十二指腸乳頭良性腫瘤內鏡治療的研究進展

李 婧綜述,周仁榮審校

十二指腸乳頭良性腫瘤中以腺瘤最為常見,其患病率為 0.04%～0.12%,由于具有惡變傾向而通常施行外科根治性治療[1]。外科治療雖然可以進行完整切除,但早期術后并發癥的發生率很高,以瘺管形成(占 14%)及吻合口裂開(占 9%)為主,死亡率約占 1%～9%[2-5]。近年來應用內鏡技術對十二指腸乳頭腫瘤進行治療,在實踐操作中的安全性和有效性已被臨床共識。ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影)和 EUS(超聲內鏡)均可用于十二指腸乳頭腫瘤的診斷,尤其是對惡性腫瘤侵潤深度的評估,判定其管內侵犯、固有肌層層次結構及十二指腸乳頭周圍淋巴結侵犯的情況。EUS對腫瘤分級分期的術前評估能力優于 CT,為治療方式和手術方案的選擇提供參考[6-10]。本文就內鏡對十二指腸乳頭良性腫瘤的診斷與治療進行綜述。

1 內鏡治療的適應證

十二指腸乳頭腫瘤按是否有管道侵犯可分為兩類：無管內生長型和管內生長型。對于無管內生長型的腺瘤或低級別的上皮內瘤變只須內鏡隨訪;高級別上皮內瘤變或原位癌,內鏡下可完全切除的內鏡切除后隨訪即可,內鏡下不能完全切除的需要后續外科治療;對于管內生長型腺瘤或低級別上皮內瘤變要在最大限度的乳頭括約肌切開或球囊輔助切除后行膽道鏡檢查。膽道侵潤長度 ＜1.0 cm的腫瘤可以嘗試進行內鏡切除,完全切除的可行內鏡隨訪,不能完全切除的需后續外科治療。膽道侵潤長度＞1.0 cm的、高級別上皮內瘤變/原位癌和所有惡性腫瘤(包括無管內生長型和管內生長型)均需要外科手術治療[11]。

2 內鏡治療的術前評估

懷疑為十二指腸乳頭的腫瘤,需要在內鏡切除術前進行活組織檢查,細胞刷檢也同樣可以提供有效信息[12]。目前對于內鏡切除十二指腸乳頭腺瘤的大小和直徑的限定尚未達成共識。許多學者認為≥5.0 cm的腫瘤不適于進行內鏡切除[13]。家族性腺瘤性息肉病(FAP),可根據息肉組織學特征和發育異常程度使用 Spigelman分類法進行評估以確定治療方案[12]。高級別上皮內瘤變不作為內鏡治療的禁忌癥[14]。臨床經驗提示內鏡下出現自發性出血、組織脆而硬、腫塊不易推動、潰瘍形成、黏膜下注射無法隆起等征象,腫瘤為惡性的可能性較大,即使這些腫瘤無術前活檢證實也通常選擇外科切除治療[15]。

3 內鏡切除技術

3.1 黏膜下注射 很多醫師支持在內鏡乳頭切除術前進行黏膜下注射,將其作為一種類似于內鏡切除直腸息肉黏膜的方法來使用。如果腫瘤在黏膜下注射后無“隆起征象”,提示為惡性腫瘤并且屬內鏡切除治療的禁忌癥。注入到黏膜下層的液體包括生理鹽水、腎上腺素、亞甲藍和右旋糖苷之類的粘滯度較高的材料[16]。注入液體的劑量未被標準化,很多醫師并不支持進行黏膜下注射[17-19]。

3.2 內鏡切除 乳頭切除術包括內鏡圈套術和電切術。在一些報道顯示標準方法“編織”的圈套器被應用,但目前還沒有文獻證實哪種類型的圈套器更有效。完整切除的優點是可以縮短治療時間,同時可以為病理學評估提供完整的組織標本。分塊切除(使用電凝治療)通常用于直徑＞2.0 cm的腫瘤或那些完整切除術后仍然殘留腫瘤組織的部位。分塊圈套切除要求重復進行黏膜下注射以保證腺瘤組織可以持久的保持隆起狀態。體積較大的腫瘤要求多次進行內鏡切除確保其切除完整。大多數的報道顯示對于體積大、結構復雜的腫瘤應聯合使用完整切除和分塊切除技術。與此何種類型的電流更適用于內鏡乳頭電切治療目前還未達成共識。電切治療技術同樣未被標準化規定[20-25]。

3.3 胰膽管括約肌切開術 在內鏡切除十二指腸乳頭良性腫瘤的過程中,使用乳頭括約肌切開術可以使胰膽管的共同開口充分暴露,既有利于乳頭切除術后胰膽管的引流保持通暢,同時又易于胰膽管支架的置入及術后內鏡的監測。關于這項操作是在乳頭切除術前還是術后進行,切開程度大小,目前仍存在爭議[26]。

3.4 胰膽管支架 內鏡乳頭切除術使發生術后胰腺炎的危險性顯著增加。許多研究者認為內鏡乳頭切除術后置入胰管支架可以降低術后胰腺炎的發生率。在內鏡乳頭切除術中放置胰管支架可以最大限度的減小胰管狹窄的危險性,并且還可以使輔助電凝治療更為安全[12]。在內鏡乳頭切除術后預防性的放置胰管支架來減少 ERCP術后胰腺炎的前瞻性隨機對照試驗結果中也已得到證實。目前暫無研究證實預防性的置入膽管支架可以降低術后膽管炎的發生,除非在乳頭切除術后出現膽管排空延遲。

3.5 燒灼治療 燒灼治療(氬離子凝固法、激光療法、單極或雙極電灼止血法)現已被成功用于治療圈套切除術后殘留或復發的腺瘤組織。氬離子凝固法由于只損傷淺表組織并且設備普及而成為最常使用的方法[15,20],但遺憾的是經這種方法處理后的組織無法進行病理學分析。因此,通常應該在切除治療之前對可疑區域進行活檢。

4 并發癥

內鏡乳頭切除術后的早期并發癥包括胰腺炎、穿孔、出血和膽管炎,延遲并發癥為胰膽管開口處狹窄。三所大型診療中心和經驗豐富的內鏡醫師提供的并發癥發生率分別如下：胰腺炎 8%～15%、穿孔0%～4%、出血 2% ～13%、膽管炎 0%～2%和乳頭狹窄 0%～8%[20]。術后出血可以通過保守治療或重新進行內鏡治療得到控制,沒有進行外科手術的必要。大部分術后胰腺炎為輕型,只有極少數的重型胰腺炎病人需要延長住院時間[4,27]。

5 結論與展望

近年來,有關十二指腸乳頭良性腫瘤的診斷和內鏡治療越來越受到重視,治療后長期隨訪的結果也時有報道,但多為回顧性分析且無對照。今后需要加強前瞻性隨機對照的研究,并制定標準化的內鏡介入治療方案和隨訪計劃,為十二指腸乳頭病變的診治開辟新的領域。

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