軍隊療養院實施臨床路徑促進醫療質量的效果及意義

董茂生,孫清華

臨床路徑是將“持續品質改善”的理論應用于臨床而產生的概念。Coffey等[1]將臨床路徑定義為：“臨床路徑是由醫院、護士或其他工作人員,對于一個特定的診斷或程序,在最適當的時間所采取經過最佳排序的措施”。國外對于臨床路徑的運用已很成熟,病種已經從急性病向慢性病,從單純臨床管理向醫院管理擴展[2]。目前臨床路徑在我國開始進入深入發展階段,2009年、2010年衛生部發布關于臨床路徑的方案和通知,要求組織臨床路徑的試點工作。針對軍隊療養院療養經費相對緊張與療養需求不斷增長的實際,探索以療養員常見疾病為重點的臨床路徑管理模式,在有效控制醫療成本的同時,確保醫療質量的提升和服務滿意度提高,具有重要意義。

1 軍隊療養院實施臨床路徑的背景

隨著軍事斗爭準備進程加快、難度加大和科技含量的提高,對軍人的心理、生理和團隊意識等方面提出了更高的要求。隨之,軍隊療養院的功能也應當從單純為療養員提供身體健康保障,向健康教育、疾病預防、功能康復和心理干預等領域延伸和拓展。同時,隨著我國經濟發展,人們的生活水平不斷提高,衛生條件逐步改善,療養員對療養服務、療養環境、療養文化等方面的需求也日益增加。就我院而言,除完成常規療養、特勤療養任務外,還承擔其他指令性療養保障任務,傳統的療養模式已經不能滿足當前的療養需求。再加上現行療養制度實行按計劃持證療養,療養經費按固定標準由上級撥款,差距較大。如何合理、高效地利用有限的療養經費,更好地開展服務,對軍隊療養院來說具有十分重要的現實意義。

近年來,為適應現代療養醫學的發展,探索療養保障的新途徑,我院在專病療養的基礎上,充分利用全軍創傷康復中心、中醫治未病中心和軍區特勤療養研究所、理體療?？浦行牡葘W科平臺,在高血壓、冠心病、糖尿病等軍隊療養員常見病、多發病中,率先開展臨床路徑管理模式[3-4],取得了明顯的成效,療養醫療服務內容不斷豐富,療養醫療服務流程更加合理,質量管理體系逐步完善。

2 臨床路徑的組織與實施

我院 1992年首次提出專病療養概念,先后組織開展了高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、消化性潰瘍等 15個病種的專病療養,為開展臨床路徑提供了技術、人員基礎。療養員罹患疾病以高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病為主,這類慢性病具有病程長、病情穩定、以藥物治療為主的特征,符合臨床路徑發病率高、醫療處置不復雜、臨床變異小的要求,在療養院開展有較強的操作性。

臨床路徑具體實施步驟分計劃準備、方案設計、臨床應用、總結評估四個階段。計劃準備階段：由院領導召集相關科室主任部署臨床路徑模式的分工與要求,明確各科室職責與要求,協調解決開展的困難與需要。建立臨床路徑委員會和質量管理辦公室,成立領導組和專家組。臨床科室建立臨床路徑的實踐小組,由科主任和護士長負責,領導科室醫生護士按臨床路徑模實施療養計劃。方案設計階段：制定臨床路徑文件及文書。內容包括路徑流程設計、路徑管理計劃、醫護記錄文書、效果評價表等。按照時間為橫軸,入院宣教、診斷、檢查、治療、藥物、飲食、活動等治療手段為縱軸,制定出流程化路徑表。臨床應用階段：療養員入院后,療養員閱讀患者文本,了解療養計劃及目標,進行必要的身心準備。醫護人員按預先設定的標準化療養方案,在規定時間完成病史采集、體檢、檢驗及檢查項目,執行標準化醫囑,建立臨床路徑表和住院病歷,定期記錄檢查、治療、護理等措施及結果。臨床路徑委員會和質量管理辦公室進行檢查監督,發現差異,及時提醒并指導醫護修正路徑。總結評估階段：實施一定時間以后,將路徑實施后的結果與實施前的數據進行對照并加以分析。內容主要包括工作效率評價、醫療質量評價、經濟指標評價以及病人滿意率評價。通過評價改進原有路徑或使用改進后新的路徑,使臨床路徑不斷完善,更符合臨床實際。

3 實施效果分析

臨床路徑是目前最成熟的單病種質量管理手段。通過臨床路徑,療養院實現了對主要病種醫療費用的指導、管理與控制,提高了醫務人員的質量意識,規范了療養過程的全面管理,解決了傳統醫療質量評價指標缺乏可比性和質量評價片面性的問題,為決策部門對衛生資源進行科學的宏觀管理和評估提供了大量而有價值的資料信息。

3.1 實施臨床路徑管理模式可以合理利用療養經費 臨床路徑是一種醫療質量管理方法,由于其具有能降低醫療成本、縮短平均住院日、降低住院費用等優點,很快得以推廣并為很多國家所采用[5]。從我們實施臨床路徑的實際效果來看,臨床路徑組的總體醫療費用基本得到控制,經費的使用更為合理有效,檢驗、檢查費用使用的針對性和集中度臨床路徑組更好,明顯降低了藥費的支出,增加了理體療方面的支出,體現了療養院以療養為主,療治結合的醫療特點。

3.2 實施臨床路徑管理模式真正實現療養員受益 臨床路徑是由醫生、護士和其他專業人員對特定的診斷和手術所做的最恰當的有序性和時間性的照顧計劃,使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費[6]。患者的滿意度具有較強的主觀性,滿意度的高低取決于全過程服務質量,只有在療養的每一個環節上都保證有一流的服務,才能贏得療養員真正的滿意。通過臨床路徑的實施,療養員在療養期間獲得了更好的醫療監測,享受了更多的理體療服務,獲得了更多的相關疾病預防知識,真正實現了“一次療養,終身受益”的療養目的。

3.3 實施臨床路徑管理模式能夠提高醫療護理質量 醫療質量直接關系患者的生命安全,最能體現廣大群眾的根本利益,同時醫療質量也是提高醫院競爭力和醫院得以持續發展的根本。實施臨床路徑重視前瞻措施,關注實際效果,體現了病種分類和結合成本的質量控制,從單一的診療質量向生理、心理、環境、經濟多樣化的綜合質量轉變。通過臨床路徑把醫療護理工作規范化、標準化,并具體細化到療養的每一天,使服務對象由入院到出院都以規范模式來接受管理以控制質量,避免因醫護個人的隨意性、盲目性以及工作特點的不同造成質量差異。

3.4 實施臨床路徑管理模式有助于確保療養安全療養安全是實現優質療養服務的基礎,是保障療養員權利得以實現的重要條件,關系到療養院的信譽與發展。醫療安全具有相對性。在不同的療養時期、不同的主客觀條件下有不同的標準。實施臨床路徑,使得療養護理規范有序、環環相扣,避免醫師技術水平的差異帶來的安全隱患,克服了工作中的粗疏、拖拉、推委等現象,減少不合理用藥、不當檢查、惜藥惜查等現象。

3.5 實施臨床路徑管理模式為醫療決策提供了科學的信息資料 臨床路徑規范了療養常見病種的住院流程,從適用對象、診斷依據、療養方案的選擇、療養診療安排等做了細致的設計,不僅規范了診療過程,增強了診療活動的計劃性,還提供了多專業協作的工作模式,為各科室定額人員、分配為軍服務任務以及安排衛勤訓練等工作提供了科學信息。據此,職能部門可以合理估算各科室的工作量及工作高峰時段,促進了療養資源的有效利用,實現了醫療質量的時時監測、定期評價和持續改進。

3.6 實施臨床路徑有助于低年資醫務人員的培養通過初中級人員在臨床一線執行計劃方案、由具有高級技術職稱人員修正變異的方法,為解決療養專業培訓手段少、帶教能力弱等問題提供了新的思路與方法。臨床路徑的設計與實施的過程,是將醫學理論轉化為臨床實踐的過程,突出引導作用,提高低年資醫務人員的動手能力、技術能力,規范診療護理行為,培養臨床思維能力和臨床服務意識,有利于形成全面的診斷療養思路,能有效縮短初中級人員的技術培養周期。

4 實施臨床路徑的注意事項

4.1 做好臨床路徑的設計 臨床路徑目前并不能適用于所有的病種,在實施之前,應選擇發病率高、處置差異小的病種。方案設計要結合療養期特點,避免因節假日、雙休日入院造成的無效時間;注重突出自然因子、物理治療、體育鍛煉、康復、心理、營養等療養特有手段。

4.2 明確崗位職責要求 臨床路徑作為新型的病種管理手段,對長期形成的傳統的醫療行為是一種挑戰。對臨床路徑的學習和認識不足或缺乏配套制度環境,都可能對實施效果造成影響。在實施前,應注重加強學習,明確各科室的職責要求,建立相應的政策環境,為實施路徑提供良好的內外部環境。

4.3 強調變異處理的及時性 及時發現、反饋變異,加強對變異發生因素的分析,是改善臨床治療的重要方法,有利于整體醫療護理技術水平的提高。如能夠實現變異反饋的信息化和電子化,將顯著降低醫療失誤的發生[7]。

隨著人類疾病譜構成的改變,慢性病已經成為普遍關注的公共衛生問題,臨床路徑的運用已經從急性病到慢性病、從醫院向療養院、從單純臨床管理向綜合醫院管理擴展。國家衛生部發布心血管、呼吸、腎臟內科等系統的多個病種的臨床路徑方案,為醫院開展臨床路徑提供技術支持的同時,也為療養院開展提供了重要的參考。軍隊療養院要加強對臨床路徑實施工作的重視,積極投入到臨床路徑的實施工作?？梢灶A見,在療養院引入臨床路徑,對我軍療養院醫療質量的提升和療養資源的有效利用必將產生積極而又深遠的影響。

[1]Coffey RJ,Richards JS,Remmert CS,et al.An introduction t critical paths[J].Qual Manage Health Care,1992,1(1)：45-54.

[2]Topal B,Peeter G,Verbert A,et al.Outpatient laparoscopi cholecystectomy：clinical pathway implementation is efficient and cost effectiveand increasehospitalbed capacity[J].Surg Endose,2007,21(7)：1142-1146.

[3]孫清華,董曉敏,許秀娟.臨床路徑在糖尿病專病療養中實施效果分析[J].中華保健醫學雜志,2010,12(1)：55-57.

[4]孫清華,董曉敏.臨床路徑在高血壓專病療養中的應用[J].中華保健醫學雜志,2009,11(1)：43-45.

[5]齊德廣,秦銀河,李書章,等.臨床路徑在醫療質量管理中的應用[J].中國醫院管理,2002,22(10)：12-13.

[6]吳 袁,劍 云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫科大學出版社,2002：5.

[7]張 蕾,楊霓芝,劉旭生,等.國內外臨床路徑應用特點分析[J].中醫藥信息,2010,27(1)：1-4.