重度腦水腫蝶骨嵴腦膜瘤顯微手術治療17例

龐長河,龍 江,孫劍瑞,魏新亭,宋來君

鄭州大學第一附屬醫院神經外科鄭州 450052

#通訊作者,男,1952年 9月生,本科,教授,主任醫師,研究方向:顱底腫瘤的顯微手術治療

蝶骨嵴腦膜瘤毗鄰顱底的重要神經血管結構,與頸內動脈及其分支、下丘腦及視神經等關系密切,臨床治療較為棘手,合并重度腦水腫時,手術風險更高,難度更大。2006年 9月至 2008年 12月作者采用顯微手術治療重度腦水腫蝶骨嵴腦膜瘤 17例,效果滿意,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例中男 7例,女 10例,年齡38～70歲,病程 6～48個月。臨床表現:頭痛頭暈10例,視力減退、視物模糊 7例,鼻側視野缺損 3例,失明1例;單側肢體輕癱2例;伴Foster-Kennedy征 5例。病理類型:纖維型 4例,內皮型 8例,砂粒型 3例,混合型 2例。

1.2 影像學檢查 通過增強MRI掃描確定瘤周水腫帶的內側緣,T2WI影像上確定其外側緣,結合CT準確判定水腫的寬度和范圍,瘤周邊低密度區最明顯的平面上測量寬度≥一側半球的 1/2為重度水腫,17例均有重度腦水腫。按照楊少鋒等[1]的蝶骨嵴腦膜瘤分型,其中前顱窩型 5例,中顱窩型 5例,廣泛型7例。CT表現為等密度或略高密度,3例合并不同程度鈣化;MRI表現為等T1或略長T1、略長T2信號,明顯強化,中線結構偏移,腫瘤直徑 3.2～6.5 cm。腫瘤包繞頸內及大腦中動脈 8例。

1.3 治療方法 17例患者術前腦水腫明顯,入院后即應用激素及脫水藥物治療:癥狀較輕時,靜脈滴注甲潑尼龍80 mg/d(2次/d)或地塞米松10 mg/ d+甘露醇125 mL(每6～8 h 1次);如患者意識不清等癥狀較重時,靜脈滴注甲潑尼龍240mg/d或地塞米松40 mg/d+甘露醇200～250mL(每6～8 h 1次)。對于高齡患者甘露醇應用減量,可聯合使用甘油果糖和速尿針。17例患者均采用翼點及改良常規入路,術中采用控制性低壓麻醉。根據腫瘤主體位置選擇偏顳部或額部切口開顱,對于主體基本居中、前床突上方者采用改良翼點入路開顱,骨窗前、外側緣盡量靠近顱底。以蝶骨嵴為中心弧形剪開懸吊固定硬腦膜。顯微鏡下打開側裂池、視交叉池,緩慢充分釋放腦脊液,降低顱內壓,增加操作空間。瘤體較小時,沿腫瘤基底與硬腦膜之間逐步離斷腫瘤蒂部,完整切除腫瘤;瘤體較大且顯露困難時,可切除部分額葉底面和(或)顳極部分腦組織,使腫瘤獲得較好顯露后,瘤內逐步切除,隨著腫瘤體積的減少,腦池開放,腦壓逐漸下降,輕柔牽拉瘤壁,分塊切除腫瘤及蒂部,不能勉強牽拉水腫的腦組織。腫瘤蒂部無法切除時,電凝處理殘留腦膜和蝶骨嵴。腫瘤與頸內動脈粘連較重、鏡下分離困難時,可殘留少許腫瘤組織。視神經、頸內動脈、側裂靜脈、大腦中動脈及其分支等重要結構常被腫瘤包裹、擠壓變形、偏移,鏡下仔細辨別,沿蛛網膜將腫瘤從各神經和血管上仔細分離,注意保護各神經和血管,減少損傷。1例巨大蝶骨嵴腦膜瘤血供極為豐富,術前超選擇介入栓塞部分供血動脈,減少術中出血。

1.4 結果 17例患者中,SimpsonⅠ和Ⅱ級切除11例(64.7%),6例SimpsonⅢ級切除。1例術后腦水腫加劇出現腦疝,二次手術去骨瓣減壓,導致偏癱、失語。10例因腦組織膨隆修補擴大硬膜,骨瓣漂浮。無死亡病例。8例腫瘤部分或完全包繞頸內動脈,其中2例全切,SimpsonⅢ級切除6例,術后2～3個月腦水腫明顯消退后,常規行 γ刀治療,6～12個月復查 MR,隨訪 6個月 ～3 a,腫瘤均未見復發和增大。

2 討論

蝶骨嵴腦膜瘤由于鄰近顱底的重要血管神經結構,多數腫瘤血供豐富,常包繞頸內動脈,手術難度大,術中意外及術后并發癥發生率較高[2]。余新光等[3]報道內側型蝶骨嵴腦膜瘤與下丘腦、視神經、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及穿通支關系密切,手術風險較大,全切率僅 60%～75%。作者的研究中SimpsonⅠ和Ⅱ級切除11例(64.7%),6例SimpsonⅢ級切除。瘤周水腫與腦膜瘤患者的癥狀、手術難易程度以及術后并發癥的發生密切相關。瘤周水腫會加重腫瘤原有的占位效應,使顱內壓增高,加重相應的神經缺失癥狀,重者可造成顱內壓急性增高,形成腦疝。孫紅衛等[4]報道腫瘤部位、質地和瘤周腦水腫的程度是影響腫瘤全切的決定性因素。蝶骨嵴腦膜瘤合并重度腦水腫時,術中顯露困難,手術風險更高,全切更困難。

術前應用激素及脫水藥物使腦組織水腫減輕,有利于術中顯露和術后恢復。對腦水腫較嚴重的患者,圍手術期應用甲潑尼龍能提高機體的應激狀態,減輕組織細胞水腫的程度,加快恢復過程[5]。

顯微手術是切除合并重度腦水腫蝶骨嵴腦膜瘤的有效治療方法。顯微鏡下可清楚分辨視神經、頸內動脈、側裂池靜脈、大腦中動脈及其分支等重要結構,覆蓋棉片予以保護,可有效防止損傷,降低致殘率和病死率。術中多見腫瘤界面消失及新生血管,腫瘤頂部顯露難度較大,因此在術中應使骨窗盡量靠近顱底,同時為減少腦組織及側裂血管的牽拉損傷,不能勉強牽拉水腫的腦組織,以免造成嚴重并發癥。研究中 12例術中見硬腦膜膨隆,顱內壓力較高,側裂池受壓閉鎖,腦脊液釋放較少,顱內壓力下降不滿意,切除部分額葉底面和(或)顳極部分腦組織后,較充分顯露腫瘤;電凝切開腫瘤包膜,瘤內分塊切除逐步減壓至腦底腦池開放,腦脊液流出通暢后,腦組織壓力進一步下降,使額顳葉較易牽開,此時腫瘤顯露相對容易,逐步切除腫瘤。7例腫瘤切除后,腦組織塌陷明顯,顱內壓力不高,術中采用可縫合人工硬腦膜修補擴大硬膜囊,骨瓣復位;10例腦組織膨隆,修補擴大硬膜囊,骨瓣漂浮。1例因腦水腫加劇造成腦疝,余均恢復良好,無死亡。作者認為,根據術中顱內壓力修補擴大硬膜囊有助于降低重度腦水腫蝶骨嵴腦膜瘤的術后并發癥。

顯微鏡下仔細分離保護視神經、頸內動脈和側裂靜脈等重要結構,以防誤傷,是降低術后并發癥的重要前提。視神經常被腫瘤擠壓變形呈薄片狀并偏移,鏡下須仔細辨別,沿蛛網膜分離并給予保護。楊敏等[6]認為術中避免強行牽拉分離腫瘤和視神經,減少對滋養血管的損傷,可在最大限度切除腫瘤的同時保護視神經。腫瘤常累及Ⅲ～Ⅵ顱神經和頸內動脈、大腦中動脈及其分支,研究中 8例頸內動脈部分或完整被腫瘤包裹。對于腫瘤與頸內動脈粘連較重、分離困難者,為防出現嚴重并發癥,可殘留少許腫瘤組織,術后行放射治療。保護側裂回流靜脈對預防術后腦水腫加劇至關重要,1例側裂回流靜脈術中未能保留,腫瘤切除后,腦組織塌陷明顯,縫合硬腦膜,骨瓣復位,術后 24 h突發腦疝,CT證實腦組織水腫,再次開顱硬膜敞開,去除骨瓣,術后留有偏癱、失語。羅斌等[7]對腦膜瘤進行 γ刀治療,控制率達 96.8%,無嚴重并發癥發生。研究中 6例SimpsonⅢ級切除,對殘留少許腫瘤組織慎重給予電凝處理,及時給予鹽水降溫以防視神經、頸內動脈及其分支等重要結構的損傷,術后 2～3個月腦水腫明顯消退,常規行 γ刀治療,效果滿意。

[1]楊少鋒,林佩純,張增良,等.蝶骨嵴內側腦膜瘤的顯微外科手術體會[J].中華神經外科雜志,2008,24(1):52

[2]朱賢立,朱先理.蝶骨嵴內 1/3腦膜瘤的顯微外科治療技術[J].同濟醫科大學學報,1997,26(3):199

[3]余新光,周定標,張紀,等.內側型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科治療[J].中華神經外科雜志,1998,14(2):84

[4]孫紅衛,宋來君,張志強,等.內側型蝶骨嵴腦膜瘤分型及治療[J].中華神經外科雜志,2006,22(7):396

[5]胡學斌.甲基強的松龍在神經外科應用進展[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(5):314

[6]楊敏,張文川,萬亮,等.內側型蝶骨嵴腦膜瘤顯微神經外科手術中血管和神經的保護[J].中國神經腫瘤雜志,2009,7(2):93

[7]羅斌,劉阿力,王忠誠,等.顱底腦膜瘤的伽瑪刀治療[J].中華神經外科雜志,2005,21(5):297