269例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析

李翠英

（新疆維吾爾自治區喀什農三師醫院婦產科，新疆喀什 844000）

269例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析

李翠英

（新疆維吾爾自治區喀什農三師醫院婦產科，新疆喀什 844000）

目的：探討瘢痕子宮對再次妊娠分娩方式的影響。方法：回顧性分析本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宮再次妊娠的病例資料。結果：將269例患者隨機分為兩組，A組（既往有剖宮產史）160例，B組（肌瘤剔除術后）109例。A組再次選擇剖宮產者136例（85%），陰道試產24例（15%），其中陰道分娩成功20例(83.3%)，剖宮產4例（16.7%）；B組選擇剖宮產37例（33.9%），陰道試產72例（66.1%），其中陰道分娩成功 67例(93.1%)，剖宮產5例（6.9%），兩組患者選擇陰道試產比例差異有統計學意義（P＜0.01），而陰道試產成功率差異無統計學意義(P＞0.05)。結論：瘢痕子宮再次妊娠易發生嚴重并發癥，風險增加，應在綜合評估的基礎上決定選擇陰道分娩還是剖宮產，以保障母嬰安全。

瘢痕子宮；陰道分娩；剖宮產

瘢痕子宮指既往有子宮手術史，經過組織修復過程形成瘢痕的子宮，常見原因有剖宮產、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯正術等。近年來，隨著我國醫療衛生技術水平不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的廣泛發展，剖宮產技術和麻醉技術的進步，對高危妊娠認識的逐步提高，對剖宮產的安全性普遍認可，使剖宮產大幅度上升，2010年WHO報道我國剖宮產率為46.2%。剖宮產率上升使剖宮產術后再次妊娠的比例也明顯增加，瘢痕子宮再次妊娠存在子宮破裂的風險，危及母嬰安全[1-2]。因此，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇已成為產科醫師和患者關注的焦點。筆者回顧性分析了本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宮再次妊娠的病例資料，探討瘢痕子宮對再次妊娠分娩方式的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宮再次妊娠患者，年齡22～45歲，平均（26.5±4.8）歲。將其隨機分為兩組，A組：既往有剖宮產史，160例；B組：肌瘤剔除術后，109例。

1.2 分析方法

回顧性分析269例瘢痕子宮再次妊娠患者的臨床資料，觀察其選擇陰道試產的比例，陰道試產成功率。

1.3 統計學處理

用SPSS 13.0對數據進行統計學處理，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

A組再次選擇剖宮產者136例（85%），陰道試產24例（15%），其中，陰道分娩成功20例 (83.3%)，剖宮產4例（16.7%）；B組選擇剖宮產37例 （33.9%），陰道試產 72例（66.1%），其中，陰道分娩成功 67例(93.1%)，剖宮產 5例（6.9%），兩組患者選擇陰道試產比例差異有統計學意義（P＜0.01），而陰道試產成功率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 再次剖宮產分娩

美國婦產科學會研究表明，在剖宮產史孕婦陰道試產中，前次剖宮產術式為子宮經典切口或T形切口者，子宮破裂率為4%～9%；子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%；而子宮下段橫切口者，子宮破裂率僅為0.1%～1.5%。子宮下段剖宮產術式的廣泛應用，使子宮破裂的情況已很少發生，但由于擔心瘢痕子宮患者引導試產過程中子宮破裂，孕婦及家屬不愿試產，致使再次剖宮產率仍居高不下。本組資料也顯示既往剖宮產史患者不愿嘗試陰道試產，可能與醫務人員及患者過度擔憂子宮破裂出現相關[3]。

3.2 再次剖宮產切口及愈合情況

影響子宮切口愈合的因素很多，而且個體差異也很大。大致分為以下幾個方面：①全身營養狀況。如果孕期出現營養不良、貧血、嚴重組織水腫、低蛋白血癥等均可影響切口愈合。②首次手術是否有感染，如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口瘢痕大、彈性較差，再次妊娠較易裂開。③首次手術的術式不同，例如剖宮產術，分為古典式剖宮產和子宮下段剖宮產；下段切口有橫切口，還有縱切口等不同術式，這些術式切口愈合效果不同，形成的瘢痕也不同。體部切口縱行切斷了橫行的肌纖維，損傷重，不如下段橫切口愈合好。再者，子宮肌瘤剔除術是剔除單個肌瘤結節，還是多個結節；其深度是子宮壁全層，還是僅限于漿膜層，其所形成的瘢痕也不同。④首次手術縫合過程是否按解剖關系準確對合，縫合適當，則局部血運好，切口愈合好。故剖宮產還是以子宮下段橫切口的術式為最佳[4]。

3.3 再次剖宮產并發癥

近30年來“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀點已經逐步改變，剖宮產后可以進行陰道試產。有趣的是，很多研究發現，在剖宮產后如果成功地進行陰道分娩，子宮破裂和其他并發癥的風險率會降低，并隨著陰道分娩次數增加子宮破裂風險會相應降低。而與剖宮產次數相關的前置胎盤和胎盤粘連更加常見，并會引起分娩過程中嚴重出血和子宮切除，故更應引起重視。隨著剖宮產次數增加，發生胎盤粘連的次數也會增加。對于前置胎盤，隨著剖宮產次數增加，胎盤粘連發生率將會更高：1次剖宮產史胎盤粘連發生率為25%，2次剖宮產史胎盤粘連發生率>40%，3次剖宮產史胎盤粘連發生率>60%。除了前置胎盤和胎盤粘連發生率增加以外，其他并發癥也會增加，如：大量輸血、膀胱損傷和膀胱切開、腸管損傷和輸尿管損傷等。雖然隨著剖宮產次數增加，孕產婦嚴重并發癥發生率增加，但與此相關的孕產婦死亡很少發生。有關剖宮產后再次妊娠的時機，要根據不同的間隔時間、剖宮產次數、既往剖宮產情況及發生各種并發癥的風險來綜合判斷，并在妊娠期和分娩期做好隨訪和監測，才能避免或及早發現各種嚴重并發癥[5]。

3.4 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩

由于子宮下段橫切口術式的廣泛應用，一些符合試產條件的瘢痕子宮產婦仍可以經陰道分娩。隨著對瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩研究的增多，對曾有1次子宮下段剖宮產手術史的孕婦，無試產禁忌證，在對母體和圍生期風險適當評價后，應給予試產的機會。

3.5 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩適應證

①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無撕裂傷，切口愈合好，無感染；②前次剖宮產指征不存在，又未出現新的剖宮產適應證，此次妊娠具有陰道分娩條件；③無嚴重的妊娠并發癥；④超聲提示子宮下段完好無損，瘢痕厚度達4 mm以上；⑤此次分娩距上次剖宮產2年以上；⑥患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊，征得產婦及家屬同意陰道試產；⑦醫院需具備及時手術、輸血和搶救的條件。

3.6 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩禁忌證

①前次剖宮產為古典式子宮切口，T形子宮切口者合并感染；②有并發癥者；③與前次剖宮產有相同指征；④超聲診斷子宮瘢痕處有胎盤附著；⑤前次有子宮破裂及感染史；⑥產婦及家屬拒絕試產；⑦沒有搶救條件。

總之，剖宮產后妊娠再分娩，排除陰道分娩的禁忌證后，可給予試產機會，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，對于估計可能陰道分娩的孕婦，要做好心理指導，增強患者的自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產機會，降低剖宮產率。

[1]鄒麗穎,范玲.瘢痕子宮孕婦中晚期引產的方法探討[J].中華婦產科雜志,2010,45(1):17-21.

[2]郭小薇,郭兆伯.209例再次剖宮產臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,17(1):51.

[3]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:203-204.

[4]熊玉,李笑天.瘢痕子宮妊娠相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):577.

[5]尹玲,陶霞,朱毓純,等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2009,44(8):566-569.

R714

C

1674-4721（2010）10（b）-161-02

2010-09-02）