腦梗死后并發肺部感染對病情演變的影響

程立山 高朋杰 陳 晶 宋亞彬 宋宏杉 郭柳彩 張立志 馮俊強

1)黑龍江大慶龍南醫院神經內科(齊齊哈爾醫學院附屬五醫院) 大慶 163453 2)黑龍江大慶油田總醫院 大慶 163001

腦梗死是臨床常見病及多發病,患者年齡往往較大,其致死率及致殘率高。病后又較長時間臥床,獲得感染的機會多,其中一半為肺部感染。并發肺部感染后會加重病情,甚至造成患者的死亡。我院近年收治923例腦梗死患者,其中85例并發院內肺部感染,現對其病情演變分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2005-01～2008-08本院神經內科住院治療的急性腦梗死患者923例,全部符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準。根據《醫院感染學》制定的醫院感染標準,確定為院內肺部感染85例,男57例,女28例,年齡38～91歲,平均(64.5±7.4)歲,感染發生時病程3～24 d,高峰期病程5～12 d。

1.2 方法 參照1995年全國腦血管病會議制定的臨床神經功能缺損程度的評分標準,分別對患者入院時及出院時、并發肺部感染前及并發肺部感染后不同時期進行神經功能缺損程度評分,對比分析不同時期評分的變化。

2 結果

2.1 肺部感染率 923例患者中意識清楚821例,并發肺部感染35例,感染率為4.26%;意識障礙者112例,并發肺部感染49例,感染率為43.8%,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。類似比較顯示有腦干梗死患者并發肺部感染率高于無腦干梗死的患者,有糖尿病患者并發肺部感染率高于無糖尿病患者。并發肺部感染后有典型的發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀者占63%,37%患者表現為精神及意識狀態的改變,主要是出現意識障礙或原有意識障礙加深,發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀并不突出。85例患者感染期間復查頭部CT或M RI,6例發現原梗死灶擴大,另79例原有灶未見明顯改變。

2.2 神經功能缺損評分 85例并發肺部感染前的神經功能缺損程度評分為(24.3±5.2)分,感染后評分為(35.6±8.4)分,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。排除7例死亡患者和9例肺部肺部感染未控制而提前出院患者,住院＞3周的69例并發肺部感染患者者入院時和出院時上午評分分別是(22.9±7.7)分、(21.2±8.1)分,兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。同期住院超過3周的512例無并發肺部感染患者入院及出院時的評分分別是(21.4±5.2)分、(16.3 ±4.5)分,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 病死率 85例并發肺部感染患者住院期間死亡7例,病死率8.24%;923例無并發肺部感染患者住院期間死亡31例,病死率3.70%,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

腦梗死是由于血液流變學和動力學的改變,使腦組織缺血,甚至發生壞死,預后差。而部分較重的腦梗死患者因長期臥床,排痰功能減弱,痰液容易墜積肺內,若存在延髓麻痹,則食物或口腔分泌物容易誤入下呼吸道,造成肺部感染[1]。若存在意識障礙,則以上情況更容易發生。肺部感染后神經功能損害明顯加重。往往部分患者死于難以控制的肺內感染。國內一組尸檢資料表明,腦梗死患者住院前后感染者達36.6%,其中以院內感染(最常見為肺部感染)為主。腦梗死多發生于老年人群,而這部分患者存在機體器官功能特別是免疫力減退的情況,加上病后需較長期的臥床,肺循環血液增多,造成肺淤血、肺微循環障礙是并發肺部感染的病理生理基礎[2]。

本研究顯示腦梗死并發肺部感染后神經功能損害明顯加重,控制肺部感染后雖然能使損害的神經功能得到恢復,但與入院時比較神經功能的損害卻得不到應有的康復。結果同時顯示腦梗死并發肺部感染病死率增加,直接影響了患者的近期預后。肺部感染加重神經功能損害的機制未明,可能與肺部感染后引起血氧濃度下降、血白細胞升高、白細胞介素-1、白細胞介素-6、TNF等細胞因子水平的升高有關[3]。有研究顯示感染時D-二聚體含量明顯升高,提示患者處于促凝狀態,血黏度升高,影響腦的灌注,加重腦的缺血缺氧[4]。

因此,積極預防和控制肺部感染可減輕腦細胞的缺血缺氧損害,降低致殘率和病死率[5]。對于病情較重的腦梗死患者既往習慣于預防性應用抗生素,但研究顯示腦梗死后預防性應用抗生素患者并發院內感染的機會明顯高于無預防性應用抗生素患者,而且廣譜抗生素抑制可體內正常菌群,導致高度耐藥的致病菌大量繁殖,一旦發生感染則難以控制,故腦梗死后常規應用抗生素預防肺部感染有害無益。預防的重點該是針對上述的腦梗死并發肺部感染的危險因素,積極干預可控制的危險因素,如進行吸痰、氣管插管等侵襲性操作時要嚴格執行無菌操作技術,積極控制血糖水平,對意識障礙者應加強護理,保持呼吸道通暢,對存在延髓麻痹患者應注意喂食,避免誤吸。在明確存在肺部感染后再選用敏感抗生素治療,且在感染控制后及時停用抗生素,避免二重感染。

[1] 中華醫學會呼吸病分會.醫院內獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22:201-202.

[2] 胡必杰.醫院獲得性肺炎[M]//陳穎珠.實用內科學.第10版.北京:人民衛生出版社,1997:1 442-1 424.

[3] Koivula I,Sten M,Markela PH.Factors for pneumonia in the elderly[J].Am JM ed,1994,96:313-320.

[4] 林捷,秦漢梅,沈繼奮,等.老年醫院獲得性支氣管-肺感染病原監測及藥敏分析[J].臨床內科雜志,2001,18(6):458-460. [5] 胡海芳.腦血管病并發肺部感染67例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(3):83-84.