支架成形術治療頸動脈狹窄48例臨床觀察

趙 鵬 張希中 崔紅凱

新鄉醫學院第一附屬醫院介入科 衛輝 453100

頸動脈狹窄是較常見缺血性腦血管疾病,嚴重威脅人們生命和生活質量,介入治療有著藥物或其他治療不可替代的優勢。近年來支架成形術治療頸動脈狹窄以其微創、安全、手術簡單、恢復快、適應證寬等特點,得到較快發展。我科從2008-09～2009-10應用支架成形術治療頸動脈狹窄48例取得滿意效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008-09～2009-10我科治療頸動脈狹窄患者48例。男29例,女19例,年齡36～87歲,中位年齡74歲。全部患者中頻繁短暫性腦缺血發作(TIA)41例(85.4%),既往有腦梗死者21例(43.8%),其中4例遺留輕度肢體活動障礙。入院后均以全腦血管造影DSA檢查證實頸動脈狹窄,并在術前及術后1周行XeCT檢查。對48例頸動脈狹窄患者50支頸動脈狹窄進行支架成形治療。

1.2 方法 所有患者均在DSA機監視下進行腔內介入治療操作。操作要點如下:(1)穿刺置入血管鞘:經股動脈穿刺,引入8F或9F血管鞘。(2)血管造影:引入血管鞘后即通過血管鞘或經鞘引入的導管造影,再次確定狹窄部位,觀察病變范圍、程度。(3)球囊擴張:在路圖引導下,通過閉塞段血管,將腦保護裝置通過狹窄段,置于狹窄段遠端4 cm左右并釋放;根據血管粗細選擇適當球囊進行擴張,最后撤出球囊,行支架釋放,造影證實支架形態位置正確,血流通暢后撤出腦保護裝置,再次行支架段和腦血管造影,了解支架效果[1]。

2 結果

2.1 臨床療效 48例患者術后腦血流值均有明顯改善,其中39例(81.2%)臨床癥狀癥狀消失或好轉,術中栓子脫落1例,治療后恢復,術后30 d死亡1例(2.1%),死于腦出血;6個月隨訪42例,再狹窄2例,死亡1例(占2.1%),死于大面積腦梗死。

2.2 技術成功率 48例患者中50支頸動脈接受支架成形術治療,頸動脈狹窄成功地解除,技術成功率100%。

3 討論

頸動脈狹窄的治療一直是個醫療難題,傳統的治療方法首先是采用內科治療,包括控制血壓、調節血脂,抗凝、擴血管、溶栓,通過改善側支循環來改善腦部血液供應;使用活性維生素B12、甲鈷胺等進行營養神經治療和高壓氧治療等,但總體療法不理想。由于出現臨床癥狀癥最直接原因是腦供血不足,所以治療頸動脈狹窄的關鍵問題在于如何恢復大腦的有效血供。對于頸動脈嚴重狹窄患者頸動脈內膜切除手術得到廣泛推廣[2]。臨床隨機對照研究表明,對于嚴重狹窄(70%～90%)患者外科手術與經皮血管內支架成形術治療頸動脈狹窄病變的有效率無明顯差異;輕、中度狹窄(＜69%)患者手術風險大,并發癥較多,手術禁忌多,與自然史相比,無明顯效果[3]。且由于術后血管內膜不光滑,部分患者容易形成血栓再次阻塞血管腔。支架成形術治療頸動脈狹窄以其微創、安全、手術簡單、恢復快適應證寬等特點,具有明顯的優勢。因此,介入血管內支架術治療在許多醫療中心的臨床實踐中已經逐步取代了傳統手術[5]。

對于伴有腦缺血性頸動脈狹窄患者最關鍵的治療手段還是迅速改善和提高腦部的血供,增加腦供氧。因此對于頸動脈狹窄病變的治療應當以解除頸動脈狹窄為重點,實現迅速恢復缺血組織血運為目的。我科頸動脈狹窄患者48例采用血管內支架術治療并取得了滿意的臨床效果。但要預防術中及術后并發癥的發生、及時處理并發癥。術中心率下降,此并發癥最為常見。若下降的程度不大,則不必處理,一般數分鐘后可自行緩解,當心率下降到50次/m in以下時,則應給予阿托品。如術前心率下降到50～60 m in時,擴張前應給予阿托品。又如患者術前心律不齊且心率較慢,應考慮使用臨時起搏器。所有患者術中均應有心電監護,手術室應有除顫設備。如兩側頸動脈均有狹窄,盡量避免一次手術完成,因為兩側頸動脈竇同時受到壓迫,可導致頑固而持續的血壓降低,心律紊亂,藥物糾正較困難。術中栓子脫落,在擴張狹窄部位和釋放支架過程中,斑塊脫落不可避免,應盡量使用保護裝置,在很大程度上可降低栓子脫落的危險,但僅僅是降低而已。斑塊栓子脫落依然可發生于手術各階段較常見的嚴重并發癥,包括輸送導管,保護裝置和支架釋放后的造影,一旦脫落,雖經冶療,仍有10%致殘率,甚至可導致死亡。因此早期溶栓、脫水、解痙、給氧以及腦保護等治療十分重要。支架釋放后,不要急于回收保護裝置,應反復沖洗,然后造影觀察,確認支架內及支架與保護裝置間的血管腔內無游離或附壁血栓,栓子后再回收保護裝置。有時,在擴張或支架釋放后造影發現保護裝置遠端不顯影,對比劑滯留,這是保護裝置的孔隙被脫落的血栓或栓子堵塞的結果,此時最好不要急于回收保護裝置,要反復沖洗、造影,然后在回收保護裝置時使保護裝置呈半收狀態收,并在通過支架時要緩慢,一旦受阻應全部回收,避免與支架掛住。另外,為有效降低栓子脫落,術前規范化給藥和術中規范化操作十分必要,包括全身肝素化,不間斷地給導管沖水和排除空氣等。提倡預擴張,預擴張是將狹窄部位的班塊撕開、壓扁,若能及時用支架覆蓋,班塊脫落的危險并不大,尤其是使用保護裝置后。而行后擴張時,班塊撕裂情況雖不易發生,但由于支架網眼對班塊的切割,造成小班塊脫落的概率增大,被切割而脫落的班塊碎屑雖然可被保護裝置捕獲,但仍有被切割而未脫落的班塊在后期脫落,導致血管閉塞。過度灌注性腦出血,過度灌注性腦出血是頸動脈狹窄支架置入術后,其遠端頗內血管的過度灌注所引起的地下分兇險的并發癥,多見于腦血管高度狹窄病例。因腦內血管長期處于低血流灌注狀況,加之顱內沒有足夠的代償,血管自主調節功能受損。一旦大量血液涌入,極易造成“灌注壓過度突破”[4]。另外,近期腦梗死及術后高血壓,也是術后出血性腦卒中的重要影響因素。出血性腦卒中多見于術后2～3 h,表現為患者突然昏迷,預后較差。由于此類患者長期服用抗血小板聚集藥物,術中又全身肝素化,故出血量較多,且不易止住。若發生出血,應立即中和肝素、降低血壓。必要時行脫水和腦血腫穿刺引流。

總之,頸動脈狹窄的血管內支架治療可以迅速改善腦血供,可明顯改善患者的血流動力學障礙,改善臨床癥狀,雖然有較嚴重的并發癥,隨著正規訓練,嚴格操作規范,正確掌握適應證,可以降低其并發癥的。支架成形術是治療頸動脈狹窄的一種微創、簡潔、安全、有效的治療方法[6]。

[1] 李慎茂,繆中榮,凌鋒,等.頸動脈狹窄血管內支架治療并發癥的臨床分析[J].中國腦血管病雜志,2005,2(2):56-61.

[2] K luytmansM,van der Grond J,van Everdingen KJ,etal.Cereb ral hemodynam ics in relation to patternsof collateral flow[J]. Stroke,1999,30:1432-1439.

[3] 國家“十五”醫學公關腦卒中規范化外科治療技術推廣協作組.頸動脈內膜剝脫術與支架成形術對頸動脈粥樣硬化性狹窄治療的初步研究[J].中國腦血管病雜志,2006,3(1):1-4.

[4] Wholey M H,W holey M,Bergeron P,et al.Cu rrent global status of carotid artery stentplacemen t[J].Cathet Cardiovase Diagn,1998,44:1-6.

[5] 張秀海,王大明,劉加春,等.頸動脈狹窄的介入治療[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(3):43-45.

[6] 羅韶輝,王玉凱,劉濤,等.頸動脈支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄24例[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(17):26-28.