兒科臨床用藥分析

于成茹

（黑龍江省綏芬河市人民醫院兒科，黑龍江綏芬河 157300）

現代社會隨著醫學高科技的發展，藥物的品種、規格、劑型在不斷的改變和增加，這些給臨床用藥帶來了諸多方便。人體的各種器官發生病變時，多是由于該器官的免疫功能下降導致。小兒時期的免疫系統發育并不完善，尤其是3歲以下的小兒更加明顯，通常情況下會出現免疫功能紊亂或者是失調。特別是在嬰兒時期，因為細胞外液占據的比重較大，而血漿蛋白與藥物的結合力相對較差；中藥上講小孩的臟腑易虛易實，易寒易熱，若用藥稍有失誤，會損傷臟腑的代謝功能，加重病情。閻孝忠有“五難”之嘆，張景岳則曰：“寧治十男婦，莫治一小兒[1]。”由此得出，治小兒之病，臨床用藥之重要。

1 小兒臨床用藥特點和分析

1.1 差異

小兒是一個發育不成熟的個體，對藥物的吸收、消化、分布和排泄同成人有著顯著的差異。小兒的消化系統發育不完善，胃蠕動較慢，消化液、酶分泌較少，導致藥物吸收不規則。尤其是新生兒因血漿蛋白、脂肪的含量較少，藥物的分布受到了限制和影響；小兒肝臟的容積直接限制了藥物的代謝；小兒的腎功能較弱，新生兒的腎血流量是成人的20%～40%[2]，因腎小球的濾過性較低，所以排泄較慢。小兒通常情況下的發病特點是：發病急、發病重，若及時治療，可很快緩解癥狀。但是小兒用藥要注重個體化的原則，使用的藥物不僅要能起到最佳的治療效果，而且還要降低毒副作用。

1.2 藥物的本身問題

通常情況下，藥物的使用劑量是根據成人的劑量設計，很難成為適合小兒的準確劑型，有時藥物劑型的變換會導致藥物性質的改變，影響藥物性質的穩定性。另外一些較為普通的藥品因劑型、劑量不精確，或者是藥物中的賦形劑較多，從而易引發小兒的不良反應。

1.3 藥物相互影響產生的問題

針對小兒用藥要求選擇對小兒影響較小的藥物，這樣藥品的選擇范圍較小，因而藥物相互作用的療效會降低。例如，小兒腹瀉，通常情況下使用抗菌藥頭孢之類加上微生態制劑以及止瀉藥即可；然而抗生素能抑制、殺死微生態制劑，止瀉藥也能將微生態制劑帶走，從而降低了療效。因此在臨床上小兒能使用的抗生素只有頭孢類與大環內酯類。頭孢類藥物是繁殖期的殺菌劑，大環內酯類是速效抑菌藥，因速效抗菌藥使細菌迅速處于靜止的狀態，因此頭孢就不能發揮繁殖期的殺菌作用[3]。通常情況，這兩種藥是不能聯合使用的；若是一定要合用，必須要進行藥敏實驗，以便在治療的過程中盡快調整。

1.4 中西藥的靈活使用

小兒為“稚陽體、邪易干。”“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變[4]。”發病易、傳變快、病情變化多端。掌握現代中藥的發展情況，可靈活地將中西藥聯合使用，提升治療效果，降低毒副作用。例如：六神丸成分中的雄黃是砷的化合物，不適合同西藥中的助消化藥物如胃蛋白酶合劑、多酶片等聯合使用，也不能與抗貧血的藥物富馬鐵片以及亞鐵鹽和亞硝酸鹽類同時服用，否則會降低療效，甚至失效；更加不能同解痙止痛藥連用，否則會導致雄黃的氧化，增加毒性。又如酸性中藥，如烏梅、山楂、五味子以及制做好的中成藥保和丸、山楂丸等，這些酸性中藥不能與堿性西藥如胃舒平、氨茶堿、碳酸氫鈉等合用，避免發生化學反應，生成不易溶解的化合物或者是分解破壞之后失去藥效；也不能同磺胺類藥物連用，因為磺胺類的藥物在酸性條件下會形成結晶尿，損害腎臟。因此，聯合使用中西藥時，必須掌握藥的性質和配伍禁忌，以提高療效。

2 臨床用藥的注意事項

2.1 用藥的劑量、時間、配伍禁忌

藥物劑量直接影響著療效。例如多巴胺治療新生兒的硬腫癥，小劑量使微循環血管擴張，改善微循環，并且防止DIC；當劑量過大時，反而造成血管的收縮，減少血液的循環量，使硬腫癥狀加重。因此在操作的過程中，一定要控制劑量、濃度，并且還要防止滴液的外滲。

小兒的給藥時間是規定的，靜脈滴注甘露醇時間要控制在15～30 min。中藥和西藥的給藥時間不同，西藥刺激性較大，所以要飯后服用，避免損傷胃腸黏膜；中藥藥性相對緩和，刺激性小，應在飯前服用，效果更佳。

藥物的配伍禁忌同療效直接相關。例如酸性藥和堿性藥是絕對能抵消各自的藥理作用，維生素C-抗壞血酸鈉靜脈注射液pH為5.0～7.0[5]，是不應作為酸性藥物來看待，但是氨茶堿不能與維生素C進行配伍，與NaHCO3應該分瓶輸注，與鉀注射液應該按照一定的比例配伍后，加入葡萄糖中靜脈滴注，并且是具有一定的濃度和順序的。因此，在使用藥物的過程中，必須要了解藥物的性質以及中藥的“十八畏”和“十九反”，才能增強藥物的療效，降低藥物的毒副作用。

2.2 藥物的毒副作用和護理

沒有一種藥品在所有的情況下是安全有效的；任何一種藥都具有多種藥理作用，因人對藥物的敏感性是不同的，所以對藥的毒副作用程度也不同。曾有報道：低血鉀患者在使用青霉素之后會出現精神不振，無力、心悸、腹脹等癥狀。患者以為是病情的發展，往往延誤了治療時機[5]；還有報道，快速滴注大劑量的青霉素鈉鹽，嚴重時會出現抽搐、呼吸暫停、昏迷等從而誤診是青霉素過敏[5]。因此，在以后的治療中對青霉素的使用應該引起高度的重視，濃度和滴注的速度應隨病情的發展而改變。

2.3 給藥的方式和心理護理

小兒懼怕打針、輸液，加之疾病的困擾，容易煩躁、哭鬧，使治療不能得到保證，有的小孩不配合治療，會耽誤最佳治療時間。所以良好的醫療環境和必要的心理護理在治療疾病中能起到輔助作用。治療中，真切關懷、和藹慰問、親切照顧以及有效的肢體語言等，以及和患兒及家屬的溝通能對治療起到較好的效果。創造良好的治療氣氛，可使患兒接受最佳的治療。

[1]陸家明.維生素C的藥物相互作用與配伍禁忌[J].新藥,1997,16(2):123.[2]侯靜,蔣紅平.臨床用藥中遇到的問題與對策[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(1):89.

[3]胡晉紅.全程化藥學服務[M].上海:第二軍醫大學出版社,2001:10.

[4]洪昆,劉宏.兒科臨床用藥常見問題分析和對策探討[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(5):615.

[5]李捷,耿迎春.青霉素鈉致低血鉀癥17例[J].新藥與臨床,1997,16(6):38.