隱性高血壓的研究進展

史多慈

（江蘇省南通市第二人民醫院心血管內科，江蘇南通 226002）

隱性高血壓（masked hypertension，MH）是心血管疾病及靶器官損害的危險因素，心血管事件和靶器官損害的發生率與真正高血壓者相似，在臨床工作中應注意篩查，發現隱性高血壓，對這部分患者加強監測。

1 隱性高血壓的概念及發病率

隨著動態血壓監測和家庭自測血壓的廣泛應用，不同監測方法之間得到的結果出現了一定的差異，這種現象引起了人們極大的研究興趣。按照現有的診斷標準，高血壓是指兩次不同時間測得的診室血壓（office blood-pressure monitoring，OBP）≥140/90 mmHg。除OBP外，血壓監測的方法還有動態血壓（ambulatory Blood-pressure monitoring，ABPM）和家庭自測血壓（self blood-pressure monitoring，SBPM）。后兩者也被稱之為診室外血壓（out-off-office blood-pressure）。按照不同的測量方法，測量的結果可以分為4種情況：①診室血壓和診室外血壓都在正常范圍之內，即真正的血壓正常者。②診室血壓升高而診室外血壓正常，即白大衣性高血壓（white-coat hypertension，WCH）。③診室血壓正常而診室外血壓升高，即隱性高血壓（masked hypertension，MH），也有人稱之為“反白大衣性高血壓”、“孤立的動態高血壓”。④診室血壓和診室外血壓均升高，即真正的高血壓。

歐洲高血壓學會推薦的隱性高血壓診斷標準為診室血壓＜140／90 mmHg，動態血壓監測白日收縮壓≥135 mmHg或白日舒張壓≥85 mmHg[1]。但是各研究中采用的血壓標準有所不同，因此不同研究中得出的隱性高血壓的發病率也存在差異。在兩個人群研究——PAMELA和Ohasama中，隱性高血壓的發病率為10%[2-3]。Selenta C等[4]在319個診室血壓正常者中發現有23%的人白日12h平均動態血壓高于135／85mmHg。在診室外血壓中，動態血壓監測和家庭自測血壓之間，白日收縮壓和舒張壓之間的結果也存在一定的差異。Stergiou GS等[5]在438例高血壓門診病例中檢出的隱性高血壓患者，通過家庭自測血壓檢出的有11.9%，通過動態血壓檢出的有14.2%。兩者比較接近。在132例診室血壓正常者中，收縮壓達到隱性高血壓診斷標準的為23%，舒張壓達到診斷標準的為30%。有人認為在大部分情況下這些診斷上的不一致并不重要，動態血壓監測和家庭自測血壓在診斷隱性高血壓時兩者的結果可以互換。PAMELA研究的結果提示，在預測死亡風險上，家庭自測血壓與動態高血壓類似[6]。

2 隱性高血壓的心血管風險

PAMELA研究發現不管是白大衣性高血壓、隱性高血壓還是真正的高血壓者，與真正的血壓正常者相比無論是心血管死亡率還是全因死亡率，其風險都呈逐漸增加的趨勢。與真正的正常血壓者相比，不管測量血壓的方法是動態血壓、診室血壓還是家庭自測血壓，一項單獨升高或兩項、三項都升高，其心血管和全因死亡的風險都是逐漸增加的。這種趨勢在調整了年齡、性別甚至其他心血管危險因素后統計學上仍然有顯著性[6]。

目前對于白大衣性高血壓研究甚多，但對于隱性高血壓則研究相對比較晚。大量的研究表明，隱性高血壓者的心血管風險增高。首先，隱性高血壓患者以后發展為持續性高血壓的比率明顯大于真正的血壓正常者。其次，診斷為隱性高血壓的成人，心血管發病率和死亡率升高。第三，隱性高血壓是心血管事件強有力的預測因子，其預測強度與真正的高血壓患者接近。

很多研究提示與真正的血壓正常者相比，隱性高血壓者具有更嚴重的靶器官損害。Tomiyama M等[7]對332名長期治療的原發性高血壓患者的研究發現左室質量、蛋白尿水平和最大動脈內膜中層厚度在隱性高血壓者顯著高于血壓得到控制者和白大衣性高血壓者，與持續性高血壓者類似。多變量回歸分析提示隱性高血壓是左室肥厚、頸動脈粥樣硬化和蛋白尿的獨立危險因子之一。Liu JE等[8]研究了295個診室血壓正常的個體和64個持續性高血壓患者，發現不管是通過動態血壓監測還是自測血壓診斷的隱性高血壓患者，都具有更大的左室質量和更多的頸動脈粥樣硬化發生率。隱性高血壓患者的靶器官損害與真正的高血壓患者相類似。在縱向研究中也證實了隱性高血壓者的心血管風險的增加趨勢。在HARVEST研究中，基線診斷為隱性高血壓者經6年隨訪后35%發展為持續性高血壓。而基線為真正正常血壓者只有19%發展為持續性高血壓[9]。Bjorklund K等[10]對一個70年齡段的隊列隨訪8.4年后的預后評估發現，隱性高血壓對心血管事件的預測價值與真正的高血壓者相似。相對危險度（RR）在隱性高血壓者是2.77，真正的高血壓患者是 2.94。Bobrie G等[11]對治療中的高血壓患者隨訪3.2年后發現：診室血壓得到控制而家庭血壓未得到控制的患者與診室和家庭血壓均得到控制的患者相比，發生心血管事件的風險增加了一倍。Ohasama研究對1 332個參與者隨訪10年后發現，與真正的血壓正常者和白大衣性高血壓相比，隱性高血壓和持續性高血壓的心血管風險明顯增加[12]。

3 隱性高血壓的發生機制

隱性高血壓的發生機制目前仍不明了。一些因素被發現與隱性高血壓有關。首先是年齡，在年輕人中，隱性高血壓的檢出率高于老年人。在PAMELA研究中，反白大衣效應（動態血壓高于診室血壓）與年齡呈密切的負相關[13]。Rasemussen SL等[14]發現隱性高血壓在42歲的人當中發生率是82%，在72歲的人當中是51%。另外一個影響因素是生活方式。吸煙是最常見的因素。Mann SJ等[15]的研究顯示與診室血壓相比，吸煙者具有更高的白日血壓。HARVEST研究也觀察到類似的現象[16]。其他導致動態血壓與診室血壓間出現差異的因素包括飲酒[17]，女性使用避孕藥[18]以及久坐的生活習慣[19]。對體力和心理應激反應強烈者具有更高的白日血壓。在HARVEST中，對站立有明顯血壓反應者，具有更高的平均白日血壓[20]，也更容易發展成為隱性高血壓[9]。

鑒于已有的大量證據提示隱性高血壓是心血管疾病及靶器官損害的危險因素，心血管事件和靶器官損害的發生率與真正高血壓者相似，在臨床工作中應注意篩查，發現隱性高血壓，對這部分患者加強監測。然而，對所有人進行動態血壓監測或家庭血壓監測顯然是不現實的。Longo D等[21]建議應該對以下人群加強監測：心血管并發癥風險增加的人群，包括冠心病患者、腦血管病患者、腎臟疾病患者和糖尿病患者以及其他具有高心血管風險的個體。其次是診室血壓一過性升高的的個體。最后在有不良生活方式的年輕人中、站立時血壓反應增強的個體及診室血壓處于正常高限者的動態血壓和家庭自測血壓都容易升高。對這些個體進行動態血壓和自測血壓監測，發現隱性高血壓，對減少靶器官損害及心血管事件的發生具有重要的意義。

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