交鎖髓內釘治療股骨骨折不愈合23例分析

朱獻忠，康久杰，饒敦亮，徐 偉

（江蘇省邳州市人民醫院骨科，江蘇邳州 221300）

股骨干骨折是骨科臨床常見的嚴重下肢骨折，尤其多見于青壯年。其骨折延遲愈合、不愈合及膝關節功能受限等并發癥發生率較高。本院2003年1月~2008年6月共收治股骨骨折不愈合患者23例，經采用交鎖髓內釘加植骨治療，取得較好療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17例，女6例；年齡17~49歲，平均31歲。左側13例，右側10例。骨折不愈合部位：股骨上段16例，股骨中下段7例，嚴重粉碎性骨折9例。傷后至本次手術時間12~20個月，平均15個月。23例患者中，向內成角畸形4例，向外成角畸形9例，骨缺損3例，所有患者都有不同程度的膝關節功能受限。具體骨折固定方法及不愈合原因如下：鋼板內固定失敗9例，梅花針折斷5例，內固定物過短3例，骨質缺損3例，螺絲釘斷裂或松動2例，外支架固定不穩固1例。

1.2 手術方法

原切口進入骨折處，盡量減少剝離骨折端周圍軟組織和骨膜，以減少骨折端骨缺血壞死。去除原有內固定，切除骨折處瘢痕組織及硬化的骨折端，擴大髓腔。擴髓時應從小直徑的髓腔銼開始，逐次1 mm直徑遞增，直至擴髓時稍有阻力，選擇比髓腔擴大器細1 mm的合適長度髓內釘，順行旋入髓腔遠端，安裝瞄準器，鎖釘由遠及近逐個鎖定，以靜力固定方式固定骨折端，自體髂骨（18例）和人工骨（5例）斷端植骨，同時對術前膝關節屈曲＜70°的患者予以伸膝裝置松解。術后48 h傷肢在CPM輔助下行功能鍛煉。膝關節功能采用KSS評分[1]標準評定。

2 結果

23例患者傷口均一期愈合，術后復查X線片，骨折對位對線良好。出院后每4周復查1次至骨折愈合，功能鍛煉隨骨折愈合程度逐漸增加。23例均獲隨訪，隨訪時間7~13個月，平均10.5個月。骨折全部愈合，時間5~8個月，平均7.3個月。術后膝關節活動度，術前 10°~80°，術后 40°~120°，平均增加37°。膝關節功能評分：72~100分，平均92.3分，優16例，良 7例。術前膝關節活動度10°~30°的3例患者，隨訪時仍存在20°~40°的屈曲障礙，6例在行走時膝關節疼痛感，但不影響日常生活和從事輕工作。無骨折畸形愈合、不愈合及髓內釘斷裂等并發癥。

3 討論

3.1 骨折不愈合原因

影響骨折不愈合的因素有全身因素，也有局部因素、患者因素，也與治療有關。分析本組患者，主要與下列因素有關：①手術內固定失敗，本組鋼板內固定失敗9例，其中鋼板折斷7例，扭曲2例，梅花針折斷5例，致使骨折處仍受到剪力和旋轉力的影響，干擾骨痂生長。內固定物過短5例，本組有梅花針長度不夠3例，遠端較短，最短僅超過骨折線4 cm，鋼板2例，遠端僅固定2根螺釘；骨折嚴重粉碎使用鋼板螺絲釘固定，導致固定不牢固（2例）。②切開復位時，軟組織和骨膜剝離較多，影響局部血供。③術后功能鍛煉方法不恰當或過早。④清創時去除了過多的碎骨片，造成骨質缺損。本組資料顯示，造成骨質不愈合的主要原因是手術適應證和內固定方法使用不當（13/23），包括內固定物的種類、大小、長度，骨折復位摘除較多的骨折碎片。23例中，有9例因適應證選擇不當，如嚴重粉碎性骨折選用鋼板螺絲釘固定，骨折線遠端僅固定2枚螺釘，固定不牢固，斷端產生剪力影響愈合；采用外固定支架，鎖孔太靠近骨折線，固定不牢使骨折端產生應力；梅花針過細，固定力度不強，易發生斷針。此外，術后不恰當的功能鍛煉也是導致骨折不愈合的原因之一。因此，嚴格按照醫囑循序漸進進行，特別在膝關節功能未完全恢復時，避免過早負重和過度活動。本組有5例因過度活動導致斷釘、螺釘松動、鋼板折斷和折彎。

3.2 交鎖髓內釘的優點

近年來，通過對交鎖髓內釘設計的改進和手術技術的完善，交鎖髓內釘已經成為治療長骨復雜骨折的首選方法。交鎖髓內釘療效和優點已被廣泛認可[2-3]。Terisesen T[4]認為髓內釘通過中軸線彈性固定可使骨折斷端均勻地承受軸向壓力，提高抗折彎、抗旋轉的能力，避免剪、扭等有害應力，最大限度地克服因偏心固定產生的應力遍擋效應。交鎖髓內釘還通過增加整體結構的穩定性和牢固性，使患肢可以進行早期功能鍛煉，在促進骨折愈合的同時，減少了周圍關節僵直和肌萎縮等并發癥發生的概率。這對于股骨骨折并發不愈合的患者極為重要，因為長時間固定導致的受伸膝裝置粘連，膝關節屈曲受限，嚴重影響膝關節功能。本組患者早期予以膝關節屈曲鍛煉，效果理想。同時髓內釘手術更加貼合了“BO”的概念，保持了骨膜的完整性和連續性及其軟組織的血供，將骨折局部醫源性的破壞降低到盡可能小的程度，采取“間接復位”技術，借助完整的軟組織絞鏈完成復位并維持復位，復位主要是恢復骨干長度、軸線和無旋轉，而不強求以破壞局部血運的解剖復位[5]。結合使用，筆者認為交鎖髓內釘治療股骨骨折不愈合有如下優點：①交鎖髓內釘的手術適應證廣泛，可以用于各種長骨干骨折，尤其適用于骨缺損或不愈合后導致的骨短縮植骨。②固定骨折時采用閉合擴髓、植骨，最大程度地保護骨折端的血供。③力臂比鋼板長，作用力分散在整個股骨干的中軸上，經髓內釘兩端的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體，對肢體生物力學干擾少。④上下端鎖釘后，可防止縮短和旋轉，既能有效固定又能早期活動，可有效預防關節僵硬或粘連。⑤聯合行骨折截骨矯形。⑥手術同時行伸膝裝置粘連松解術。本組使用交鎖髓內釘治療股骨骨折不愈合23例，無一例發生再不愈合，也說明了這一點。

3.3 交鎖髓內釘手術要點

交鎖髓內釘適應于股骨小粗隆以下至膝關節9 cm間隙以上的各類骨折，以股骨中段橫型骨折、短斜型骨折為最佳。操作中明確“T”型固定桿尖端與髓內釘接觸。在定位固定桿入點時，要避免臀部組織對瞄準桿過度擠壓，以防入點位置偏差而導致鎖釘難以鎖入鎖孔。固定桿尖端一定要穿透骨皮質并與髓內針緊密接觸，有環齒的固定桿鉆頭套筒要緊貼股骨前面，并敲擊使其與骨固定，這樣鉆孔時不會滑動，鉆透后用一細克式針探查確認在髓內釘上，方可置定位桿，并施加一持續向下的壓力使固定桿與髓針緊密接觸。因多數患者系陳舊性骨折，骨折端有變形，骨缺損和髓腔封閉，擴髓前，應先擴大兩端封閉的髓腔，再行擴近端，穿出臀部后（做近端擴髓時髖內收屈曲，以免損傷坐骨神經）用另一擴髓器順行置入近端，進行滿意的復位后，持骨鉗臨時固定，順行繼續擴遠端髓腔，使兩端髓腔在同一平面上，髓針即可以順利插入，不會變形。分別鎖定遠近端的鎖孔，防止髓內釘在髓腔中扭轉移動。術中以C臂X線機透視監控鎖釘鎖入正確無誤，取足量髂骨呈條狀植于骨折斷端及周圍。

3.4 手術并發癥

雖然交鎖髓內釘具有手術創傷小、固定牢固、應力遮擋小、骨折愈合率高，在下肢長管骨折得到廣泛推廣和應用[6]，但是文獻報道[7]仍有斷釘、骨延遲愈合或不愈合等并發癥產生，交鎖髓內釘治療72例股骨干骨折，發生2例斷釘，3例延遲愈合。本組未發生斷釘、延遲愈合或不愈合，僅1例因為患者跌傷致彎釘成角畸形，經閉式折骨治愈。若在3個月以后發現骨折局部骨痂量少，骨質疏松，骨折線清晰增大，應引起注意，盡早分析原因，防止骨不愈合發生。

[1]Insall JN,Dorr LD,Scott RD,et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J].Clin Orthop,1989,248:13-14.

[2]Templman D,Thomas M,Varecka T,et al.Enchange reamed intram edullary nailingfor delayed union and nonunion of thetibia[J].Clin oethop,1995,315:169-175.

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[4]Terjesen T,Svenningsen S.The effects of function and fixation stiffness on experimental bone healing[J].Acta Orthop Scand,1981,59(6):712.

[5]羅先正.帶鎖髓內釘治療四肢骨折發展[J].中華骨科雜志,1997,17(4):219.

[6]苗有泉,燕春茂，關炳瑜.股骨干骨折兩種方法內固定療效比較[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(5):355.

[7]朱榮.交鎖髓內釘治療股骨干骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(4):338-339.