綜合穿刺引流治療丘腦出血

肖 航，郭秀紅，陶司臣，袁訓輝

（山東省濰坊市益都中心醫院神經外科，山東濰坊 262500）

丘腦出血在臨床上較為常見，出血后并發癥較多，如何降低腦出血病死率，縮短病程，用最小的創傷換取最大的療效，一直是臨床上探討的重點。本院2004~2009年采用綜合穿刺引流法治療丘腦出血183例，取得了較好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

183例丘腦出血患者，男98例，女85例，年齡34～87歲，平均57歲，既往有高血壓史176例，發病到治療時間最短0.5 h，最長 6 d。

1.2 術前意識狀態

按照高血壓腦出血臨床分級，Ⅰ級9例，Ⅱ級34例，Ⅲ級73例，Ⅳ級54例，Ⅴ級13例。GCS評分：13～15分22例，9～12分 72例，3～8分 89例。

1.3 頭部CT掃描

按金谷春子丘腦出血CT分型[1]，丘腦局限型7例，丘腦局限型伴腦室穿破34例，出血波及內囊47例，出血波及內囊伴腦室穿破63例，出血波及下丘腦或中腦11例，出血波及下丘腦或中腦伴腦室穿破21例。丘腦血腫按公式計算15 ml以下 8 例，15～30 ml 35 例 ，31～50 ml 96 例，51～100 ml 33 例，100 ml以上11例。

1.4 手術方法

血腫破入腦室者先行腦室穿刺外引流術；6～24 h后對于丘腦血腫分別采用依頭部CT片定位床邊穿刺，無框架CT引導下穿刺，立體定位向下穿刺，抽吸部分血腫后行血腫腔置管引流，術后行血腫腔尿激酶注入，每天1～2次，每次2～5萬單位，夾閉2～4 h后開放引流管，依據殘余血腫量多少，3～7 d后拔引流管；再行腰椎穿刺腰大池置管引流，每日引流量控制在100～300 ml，一般不超過14 d，可根據腦脊液性狀及患者臨床癥狀，更換穿刺間隙，延長引流時間。

2 結果

丘腦血腫清除時間為5～26 d，腦室積血消除時間為1～2周，慢性腦積水14例，顱內感染3例，死亡25例。按日常生活活動（ADL）量表 Barthel指數（BI）[2]，恢復日常生活 ADL-1 74例（40.4%），日常生活自理 ADL-2 54（29.5%）例，生活需要幫助，可扶行ADL-332例（17.5%），有意識但臥床不起ADL-4 15 例（8.2%），ADL-5 8 例（4.4%）。

3 討論

高血壓腦出血占全部卒中的21%～48%，病死率和致殘率居各類卒中之首，超過1/3的幸存者伴有嚴重的功能障礙，其致死、致殘的主要原因，皆由出血本身直接或間接所致。血腫的占位效應引起腦組織的直接損害，血液在凝固、液化、裂解過程中釋放的多種具有神經毒性的活性物質產生繼發性腦損害。如何清除血腫所產生的直接及間接損害，一直是神經外科探討的重點。去骨瓣減壓血腫清除，是腦出血手術的經典治療方法，但該手術方式對腦組織及機體創傷較大，并發癥多，手術的結果并未取得降低病死率、改善幸存者生活質量的目的。在清除血腫的過程中，應以對腦組織所造成的創傷最小為前提，近年來微創手術治療腦出血逐漸成為主要的治療方法，常用的微創手術方式主要包括小骨窗開顱顯微手術、腦室鏡手術、血腫穿刺、碎吸、液化引流等，在臨床上應用較為普遍。丘腦是高血壓性腦出血的常見部位，占高血壓腦出血患者的15%左右[3]，因其位置深，出血向外擴展可影響內囊出現“三偏”征，向內侵入腦室可引起腦室鑄型、腦積水，使病情加重，出現高熱、四肢強直性抽搐，并可增加腦內臟綜合征的發病率，是患者死亡的主要原因[4]。常規手術治療并不比保守治療有明顯益處，而且兩種治療預后都不好[5]。采用綜合穿刺引流法治療丘腦出血其療效明顯，能顯著提高幸存者的生活質量，其原理在于：腦室穿刺引流術可以解除腦積水、降低顱內壓、減輕腦水腫、減少脫水劑應用帶來的一系列并發癥；丘腦位置深，開顱手術易破壞內囊，加重進一步損害，而血腫穿刺術創傷小、對腦組織損壞輕，結合碎吸、液化、引流技術的應用，能解除大部分血腫的占位效應。在臨床應用中，血腫穿刺時機至關重要，Kazui等[6]認為發病3 h內血腫繼續擴大占30%，6 h后降為17%，24 h后降為0，實驗證明高血壓腦出血常在發病后20～30 min形成血腫，62%患者出血2 h后不再出血，血腫使周圍腦組織急性受壓、移位或崩解，并造成血液循環障礙和代謝障礙，發生酸中毒、血腦屏障損害、血腫周圍腦組織由近至遠出現壞死、血管周圍性出血、海綿樣變性和腦水腫等一系列病理變化，加劇腦損害。這些變化在腦出血發病6～7 h后逐漸明顯，此后，腦的損害不可逆。所以超早期手術可以有效地防止或減緩這些病理變化的發生，及早降低顱內壓，阻止腦疝發生，促進腦功能恢復，最大限度地減少腦組織損傷[7]531。因此，選擇出血6 h后再行血腫穿刺，結合腦室穿刺外引流，能有效緩解高顱壓帶來的一系列并發癥。然而腦室外引流術及血腫穿刺引流術，其引流管放置時間過長，有引起顱內感染的嚴重后果，故放置時間不宜超過1周，但是腦出血水腫期常為3～4周，一般腦室血腫消失的時間為4～27 d[7]556，丘腦出血因常破入腦室，血性腦脊液可造成顱底廣泛粘連和蛛網膜顆粒阻塞，導致遲發性交通性腦積水的發生，腰大池持續外引流具有創傷小、帶管時間長，感染率低的特點[8]，能充分引流血性腦脊液，減輕腦水腫，減少腦積水發生率。經過綜合穿刺引流治療丘腦出血，患者創傷小，生活質量高，特別是血腫量小于50 ml的患者，能取代常規手術治療，減少并發癥的發手。

[1]隋邦森.腦血管疾病-CT、MRI、DSA與臨床[M].北京:人民衛生出版社,1993:197-199.

[2]中華神經科學會,中華神經外科學會.全國第四屆腦血管病學術會議:腦卒中臨床療效評定標準[J].中華神經外科雜志,1996,29(6):387-390.[3]劉承基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,1999:315.

[4]吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:527.

[5]趙繼宗.神經外科手冊[M].6版.濟南:山東科學技術出版社,2009:1291.

[6]Kazui S,Naritomi H,Yamamoto H,et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course[J].Stroke,1996,27:1783-1787.

[7]吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[8]顧征.持續腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應用的探討[J].中國臨床神經外科學雜志,2003,12(1):408-409.