輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石164例探討

宋玉堂

（吉林省白山市江源區人民醫院泌尿外科，吉林白山 134700）

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石164例探討

宋玉堂

（吉林省白山市江源區人民醫院泌尿外科，吉林白山 134700）

目的：探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效。方法：對本院164例輸尿管結石患者進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。結果：行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療成功158例（96.34%），6例結石因液壓灌注壓力高被沖返腎盂內，術后改行體外沖擊波碎石術（ESWL）治療碎石成功。結論：輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石，療效確切、安全，組織損傷小，并發癥少，可作為輸尿管中段和下段結石的首選治療方法。

輸尿管結石；碎石術；輸尿管鏡

本研究對本院2007年1月～2009年6月164例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術（URSL）患者進行分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年1月～2009年6月164例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術患者，男98例，女66例。年齡18～76歲，平均49.5歲。B型超聲檢查結石位于輸尿管上段56例，中段結石28例，下段結石80例，結石位于左輸尿管79例，右輸尿管85例。結石大小范圍為0.4 cm×0.7 cm～0.7 cm×1.6 cm。全組患者均經B超、IVP檢查證實。陽性結石134例，陰性結石30例，合并輸尿管息肉24例，具有不同程度的輸尿管擴張積水。7例患者加用磁共振尿路成像檢查。

1.2 手術方法

患者取截石位，采用硬膜外麻醉。觀察輸尿管開口位置及形狀，經尿道插入輸尿管鏡進入膀胱，插入輸尿管導管時采用直入法或上挑法，旋轉側入法沿輸尿管導管插入輸尿管鏡。當輸尿管鏡進入輸尿管后降低注水壓力和速度，在輸尿管導管的引導下輕柔、緩慢進鏡，到達結石部位后，退出導絲改用碎石探桿氣壓彈道碎石法。結石盡可能粉碎至探針大小，對于較小的結石可直接用輸尿管鉗取出，碎石后較大的碎塊也可分次鉗取出。粉碎后結石一般直徑小于2～3 mm可自行排出，稍大碎石可以取石鉗取出或夾碎。結石包裹或合并息肉較多時，可先鉗取息肉或先行碎石；輸尿管狹窄者，盡量讓較粗段鏡體通過狹窄處并保留2～3 min。碎石后放置5～6F雙J管，結石細小輸尿管無明顯水腫，無炎性息肉的可放輸尿管導管外引流。術后2～4周拔除雙J管[1]。

2 結果

本組164例，行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療成功158例（96.34%），其中輸尿管上段結石成功率為78%，中段87%，下段100%，3例輸尿管上段結石和3例輸尿管中段結石因液壓灌注壓力高被沖返腎盂內，留置雙J管，術后改行體外沖擊波碎石術（ESWL）治療碎石成功。13例腎功能不全，術后1周肌酐、尿素氮均恢復正常。術中發生輸尿管穿孔2例，占1.2%，放置雙J管內引流4周后痊愈，無輸尿管黏膜撕脫、周圍臟器損傷等嚴重并發癥。術后發生血尿17例，后經止血、抗感染后均治愈。

3 討論

氣壓彈道碎石術目前已廣泛應用于臨床泌尿外科。因其能量轉換時很少產生熱能，且沖擊前后振幅不超過2 mm，對黏膜只產生輕微而短暫的損傷，如輕度出血、水腫，但并無長期影響。國內大部分醫院主要用于腔內碎石，而在開放手術中應用不多。本組158例手術順利，結石取出率為96.34%，無腎盂、腎盞黏膜撕脫及出血，不僅避免了腎實質廣泛切開，減少了腎實質損傷和出血量，而且明顯縮短了手術時間，降低了手術難度，術后復查，行靜脈腎盂造影均顯影良好，特別是13例腎功能明顯減退者腎功能明顯恢復。

筆者通過手術認為進鏡成功是整個手術的前提條件，而碎石、清理結石是治療的關鍵和目的。具體來說有以下體會：①了解輸尿管解剖生理，在輸尿管導管引導下協助進鏡，此時如進鏡困難，可插入2根輸尿管導管，在水壓擴張的情況下，緩慢內旋進鏡，動作輕柔，通常可成功。②輸尿管鏡上行過程中，假如遇阻，可能是輸尿管的生理彎曲和蠕動，此時應稍退鏡觀察，待看清管腔再進鏡。③輸尿管鏡進入后，在不影響視野清晰的情況下，觀察結石部位、大小、形狀、有無息肉及包裹等，將灌注泵壓力調低或關閉，以防將結石沖入腎盂，特別是上段結石。④碎石時，探桿應置于結石上方或兩側，碎石位置應在輸尿管壁上進行，氣壓彈道碎較大結石，超聲碎石碎較小結石，兩者互為補充，其一可防止碎石過程中，結石由震動返回腎盂，其二可延長探桿使用壽命[2-3]。

本組患者術后血尿發生率較文獻報道高，可能與以下因素有關：①輸尿管開口處損傷，由于輸尿管開口未先行擴張，硬性輸尿管鏡置入時和取石時反復進出輸尿管對開口處黏膜造成損傷。②三角區或尿道內黏膜損傷，輸尿管鏡直接由尿道放入膀胱時易損傷膀胱三角區黏膜，取出結石特別是結石較大時易損傷尿道內黏膜。③輸尿管壁損傷。如結石本身的損傷，輸尿管水腫等。碎石時損傷黏膜及輸尿管鏡的直接損傷。④輸尿管梗阻解除后，腎盂內壓力驟降，可能造成腎小球濾過膜的損傷而引起出血[4]。

綜上所述，筆者認為URSL治療輸尿管結石具有微創、安全、成功率高、并發癥少、醫療費用低、患者易于接受、住院時間短等優點，可作為輸尿管中、下段結石的首選治療方法，只要認真掌握適應證，小心操作，均能取得較理想的療效。

[1]梅驊.泌尿外科手術學[M].北京：人民衛生出版社,1996：823-824.

[2]龍兆麟,吳世皓,梁佐承,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結石的研究[J].中國現代醫生,2008,46(27)：51-52.

[3]孫穎浩,王林輝,錢松溪,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療泌尿系結石[J].中華泌尿外科雜志,2009,45(20)：200.

[4]梁麗莉,郭應祿,湯慧娣.ESWL治療輸尿管結石,失敗原因分析[J].中華泌尿外科雜志,1997,28(18)：273-274.

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1674-4721（2010）09（b）-168-02

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