剖宮產術后晚期產后出血69例臨床分析

鞏鳳霞

（吉林省四平中韓婦女兒童醫院，吉林四平 136000）

隨著剖宮產率增加，剖宮產術后晚期產后出血的發生率也明顯增加。為提高對該病的認識，現將本院收治的69例患者的臨床資料分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年5月～2010年5月本院收治剖宮產術后晚期產后出血患者69例，其中本院18例，外院轉送51例，年齡19～41歲，平均24.5歲。經產婦14例，二次剖腹產11例，初產婦44例。入選標準：剖宮產術后超過24 h，反復出現陰道出血，部分1次出血量大于500 ml。剖宮產指征：急診剖宮產44例，其中頭盆不稱8例，胎兒窘迫7例，胎膜早破7例，臨產12例，進入第二產程而行剖宮產10例。擇期剖宮產25例。

1.2 診斷

通過超聲檢查，觀察子宮切口愈合情況及宮腔內回聲基本可區分為是子宮切口愈合不良還是宮腔內殘留，對懷疑有宮腔內殘留者則行子宮清除術，刮出的宮內容物行病理檢查明確臨床診斷。本組患者超聲提示子宮切口愈合不良12例，手術中得到證實。對超聲排除宮內殘留，而子宮不能恢復到預期水平，出現陰道出血淋漓不凈至大出血者診斷為子宮復舊差或子宮切口裂開。

1.3 治療

剖宮產術后晚期產后出血的治療首選廣譜抗生素、縮宮素，嚴重時需給予輸血治療。主要依據超聲檢查。如果超聲提示宮腔有殘留物，則選擇在超聲引導下行子宮清除術，清宮前一定要向患者及家屬詳細交待病情，術前備血，隨時做好輸血及急診手術切除子宮的準備，術前建立靜脈通路，操作時手法一定要輕柔，盡量避免搔刮子宮切口處，以防人為造成子宮切口裂開。如超聲提示宮腔內無異?；芈暎瑧岩勺訉m切口愈合不良或切口裂開的，經保守治療無效的，或再次發生大出血者（曾經有1例1次大出血量超過1 500 ml），均應立即行剖腹探查術。術中根據子宮切口情況，子宮切口裂開面積的大小，酌情行清創修補術或子宮切除術。

2 結果

本組發病率最高的子宮切口感染有46例，單純抗生素、縮宮素藥物治療后痊愈，占66.7%；8例因一次出血大于500 ml而行剖腹探查術，術中證實為子宮切口裂開，（其中7例為二次剖宮產），占11.6%；5例行子宮次全切除術，3例行子宮切口裂開處清創縫合修補術，術后給予大劑量抗生素及支持療法，術后7 d出院，術后隨訪2例月經恢復正常，1例失訪。7例子宮縮復差者給予縮宮素靜滴，口服子宮復舊的中藥（益母顆粒）、預防性應用抗生素治療1周后病情好轉出院，占10.1%。5例超聲疑有宮內殘留者在B超監測下行清宮術，術后病理回報為殘留的胎盤及胎膜組織，術后5～7 d血止，占7.3%。 2例因產后出血伴腹痛，給予抗生素治療有效。占2.8%；1例為精神因素，全面檢查無異常后自愈，占1.4%。本組剖宮產術后晚期出血發病原因主要為子宮切口感染、子宮切口裂開、子宮復舊差、胎盤胎膜殘留、盆腔炎癥及其精神因素，多數發生在剖宮產術后3周以上，占62.8%；且有反復陰道出血，其中1次出血大于500 ml。

3 討論

3.1 出血原因分析

剖宮產術后晚期產后出血的時間不應局限于產后42 d內[1]，國外Alexander J等[2]將更晚期出現的陰道不規則流血也考慮為晚期產后出血，值得重視。總結本組患者資料發生產后出血原因為子宮切口感染、子宮切口裂開、子宮復舊差、胎盤和胎膜殘留。現在，經皮髂內動脈造影栓塞已成為晚期產后大出血一種有效止血方法,梁翠萍等[3]報道7例產后大出血患者經髂內動脈栓塞均成功。介入治療由于手術時間短、損傷小、恢復快且保留了子宮，對患者身心影響較小已廣泛應用于臨床，但由于必須在具有設備條件和技術力量的醫院進行，治療受到一定的限制。出血原因居前2位的子宮切口感染和裂開其剖宮產指征多見于產程異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、妊娠高血壓綜合征、前置胎瘤、剖宮產史、雙胎等。分析其原因，主要為解剖因素、子宮切口位置選擇不當、感染因素、縫合技術、產婦全身情況差等。①解剖因素：目前的術式均為子宮下段橫切口，術中切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。②橫切口位置選擇不佳：子宮切口過高（常見于產程未發動的選擇性剖宮產），切口上緣宮體組織變厚，下緣薄且拉長，造成切口上、下緣厚薄相差很大，難按解剖層次對齊，影響傷口愈合，造成傷口愈合不佳而裂開出血。切口過低（常見于產程異常，第二產程行剖宮產），宮頸組織以結締組織為主，血供差，且靠近陰道，增加感染概率，導致切口缺血壞死，不易愈合。③再次剖宮產時，因瘢痕組織攣縮、質地脆硬，失去彈性，容易造成切口向兩側血管區撕裂，縫合時易將回縮的血管遺漏，形成血腫；縫扎組織過多過密，均可造成局部缺血、壞死，引起傷口裂開出血。④感染因素：術前有胎膜早破、產程延長，多次陰道檢查或試產患者進入第二產程后行剖宮產易誘發切口炎癥潰瘍[4]，常見于產程異常、相對性頭盆不稱、產程中多次檢查以決定分娩方式。⑤縫合技術：縫合子宮切口兩端時未超過0.5 cm，術中未妥善止血，或縫線縫合過密，影響血供，使切口處組織壞死、愈合不良，常見于妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、雙胎妊娠術中出血時。⑥產婦全身情況差：患者有低蛋白血癥，重度貧血，重度營養不良，糖尿病，術前有發熱感染征兆等易發生切口感染、愈合差或不愈合切口裂開。

3.2 預防

國內報道剖宮產術后晚期產后出血發生率為0.4%[5]，本組產后出血發生率為0.43%，有上升趨勢，應引起高度重視，其預防工作應做到以下幾點：①提倡自然分娩，降低剖宮產率。嚴格掌握剖宮產指征，無指征的剖宮產盡量詳細告知患者其風險性及并發癥。②嚴密觀察產程，及時處理產程異常，不要等到第二產程延長才宣布試產失敗。③提高剖宮產手術技巧，規范手術操作，任何原因造成子宮切口感染,最終結局也是切口裂開[6]。④仔細檢查胎盤、胎膜的完整性，術中胎盤娩出后應常規探查宮腔，以避免副胎盤的殘留。⑤根據患者術前情況決定圍手術期用藥，對于試產失敗的或產前就有感染因素存在的適當增加抗生素劑量。⑥病理性妊娠積極治療妊娠并發癥。⑦術后提倡母乳喂養，利于子宮復舊。⑧出院后電話定期隨訪，及時發現異常，及時治療。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版:北京:人民衛生出版社,2008:69-96.

[2]Alezander J,Thomas P,Sanghera J.Treatments for second ary post-part umhemmorrhage[J].Cochrane Datebase Syst Rev,2002,2(1):2876.

[3]梁翠萍,楊紅梅.介入治療產后大出血7例[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(4):293.

[4]徐望明,許學先,陳建華,等.360例剖宮產術后子宮切口愈合的監測及相關因素分析[J].湖北醫科大學學報,1999,20(2):141.

[5]曹澤毅.中國婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2004:843.

[6]楊劍秋,蓋明英.剖宮產術后晚期產后出血的原因[J].實用婦產科雜志,2001,17(3):125.