無痛術在超聲引導經皮經肝穿刺膽管引流術中的應用

查振啟 劉巖 段文都 康明 劉力 劉鴻章 張洪安 王建中

超聲引導下經皮經肝穿刺膽道引流術(PTCD)是對惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸的一種姑息性治療方法，也是對估計有切除可能的惡性膽道梗阻進行術前準備的一種有效的方法。由于其操作簡便、快捷、安全，患者痛苦小，肝功能改善迅速等特點，近年在臨床中應用越來越廣泛。常規超聲引導PTCD在局部麻醉下完成，穿刺過程中需囑患者屏氣以配合穿刺，由于精神緊張等客觀原因經常不能達到滿意效果，作者將無痛術在介入診療中應用的經驗引入PTCD治療，無痛技術使患者處于安靜的深睡眠狀態，呼吸平穩，從而達到安全滿意穿刺的目的。作者現將自2007～2008年無痛PTCD 21例報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組病例共21例。男12例，女9例，最大年齡81歲，最小49歲，平均年齡60歲;術前均經影像學檢查并結合臨床表現診斷為惡性膽道梗阻，其中4例PTCD術后行手術治療病理證實;低位膽道梗阻10例，高位梗阻11例;PTCD術前血清總膽紅素122～387 μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 儀器和藥品 采用美國惠普影像之星超聲診斷儀，頻率為3.5MHz凸陣探頭，配穿刺導引支架;使用丹麥產Skater引流導管及穿刺導入系統;藥品選用丙泊酚注射液，并根據患者具體情況加用枸櫞酸芬太尼注射液。

1.2.2 操作方法 術前常規應用保肝藥物，維生素K1等，并檢查凝血機制，評價肝功能分級(Child-Pugh分級)，本組患者均為B級;術前禁食4 h;常規肝臟彩超檢查，以確定患者穿刺體位，并選擇合適的穿刺位置、途徑以及進針的深度及角度;建立靜脈通路，小流量氧氣吸入，心電血氧監護。常規消毒穿刺部位后，1%利多卡因局部麻醉，此時由麻醉醫師經靜脈途徑給入丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，前10sec。推注30 mg，后逐漸減慢［1］，直至患者呼之不應，睫毛反射消失，呼吸平穩;觀察監護指標正常后，用18 G針沿超聲探頭支架在患者平穩呼氣末穿刺至擴張肝內膽管主干，沿穿刺針直接引入硬導絲，擴張穿刺道，直接置入8F豬尾引流導管，接無菌引流袋并固定;在引流管置入位置后即停止給藥，術畢呼之睜眼為意識恢復，按指令正確指鼻為定向力恢復。

2 結果

本組21例患者均一次穿刺置管成功，術中患者呼吸平穩，術畢患者多在1～5 min逐漸清醒，均感乏力、嗜睡，20 min內恢復正常，所有患者均無PTCD穿刺置管引起的不適，均無并發癥。

3 討論

超聲引導具有靈活、直觀、準確的特點，把肝內膽管的盲目性或半盲目性穿刺推進到時超聲顯像下對擴張膽管的高度選擇性穿刺，其操作簡便易行、迅速可靠、并發癥少，提高了PTCD的安全性，因此超聲引導PTCD在臨床應用越來越廣泛。

傳統的PTCD引流術在穿刺過程中均囑患者屏氣，以使肝臟穿刺部位與腹壁有一個暫時相對恒定位置，避免或減少對肝臟被膜的損害，減少出血等并發癥的發生，并提高穿刺成功率。在穿刺過程中我們發現由于患者處于清醒狀態，加之對于治療方法的不了解以及畏懼心理，常常處于一種緊張恐懼狀態，再者穿刺過程中肝臟被膜未被麻醉，刺穿時有痛感，若行支架植入往往需要反復擴張抽送導絲，患者在手術過程中很容易出現呼吸頻率的增快，在穿刺或抽送導絲的過程中很容易導致導管、導絲或穿刺針的脫出，嚴重者可引起肝臟被膜的劃裂或者損傷周圍臟器;有PTCD導致氣胸的報道［2］，我們在以往穿刺中也曾發生過因為患者呼吸動度過大導致氣胸，穿刺針及導管脫落等問題。

隨著近年來無痛技術的日漸成熟，我們發現無痛技術中常用的丙泊酚注射液是一種快速短效靜脈麻醉劑，起效快，維持時間短，以1.5 mg/kg行靜脈注射，起效時間為30～60 sec，維持時間約10 min，靜脈注射后98%與血漿蛋白結合，2 min后血藥濃度即達到峰值，分布半衰期短為2.5 min［3］，因此麻醉深淺易調控，起效快，停藥后蘇醒迅速，且無倦惑，定向能力也不受影響，后遺癥少［4］。最主要的是丙泊酚雖然經過肝臟代謝、腎臟排出，但是對肝功能影響較小，這樣在阻塞性黃疸中應用較安全。無痛術使患者處于一種相對平穩狀態，操作醫師可以平穩的進行操作，從而提高PTCD的成功率，減少并發癥的發生。無痛麻醉期間應常規建立靜脈通道，吸氧，心電監護，備用呼吸機及由有經驗的麻醉師實施麻醉，以確保患者安全。

近年來文獻報道的穿刺、置管、置入支架的技術成功率多在90%以上［5］。本組21例患者也均一次成功，但是對于是否常規進行無痛技術干預，本組例數相對較少，尚缺乏相關的對照研究。

［1］王恒祥.丙泊酚用于無痛胃腸鏡診治的效果評價.中國實用醫藥，2008，3(7):93.

［2］高上達，何以枚，林曉東，等.超聲引導經皮經肝膽管引流的技術探討.中華肝膽外科雜志，2004，10(7).

［3］謝榮.麻醉學.科學出版社，1994:79.

［4］董振明，馬青.丙泊酚在人工流產中的應用.中華麻醉學雜志，1995，15(1):43.

［5］黃楊見，吳安樂.惡性梗阻性黃疸的介入治療.肝膽胰外科雜志，2004，16:260-262.