經膽囊管行膽總管探查的臨床體會

周兵奇

我科1999年4月至2009年12月在膽囊切除術中，對61例影像學檢查陰性而術中探查發現膽總管結石及可疑者，采用經膽囊管探查取石，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共61例，其中，男25例，女36例，年齡17～70歲，病程2～10年，13例曾有黃疸史。

1.2 影像學檢查 61例均行檢查，全部患者均有膽囊結石，42例提示膽總管擴張，膽總管直徑在0.8～1.5 cm。

1.3 術中所見 本組全部為擇期手術，61例患者均于術中證實術前膽囊結石診斷，40例均觸及膽總管結石，其中5例膽囊管頸部結石嵌頓，3例膽囊萎縮，膽總管擴張，膽總管直徑分別為1.2、1.2和1.5 cm。

1.4 手術方法 全組病例在膽囊切除后均采用經膽囊管探查取石。切除膽囊后保留膽囊管殘端約1 cm，擴張膽囊管后，用止血鉗提起膽囊管殘端，沿肝總管向下，以取石鉗取出結石19例，2例推入十二指腸內，術中膽道鏡經膽囊管殘端置入肝總管內，用取石網籃取出結石40例，探查有無殘留結石及膽管狹窄。

2 結果

59例膽總管結石及并發3例肝管結石均經膽囊管順利取出;2例膽總管末端結石在取石中被推入十二指腸。全組病例為單發及多發結石，均未放置T形管，術后恢復順利。

3 討論

3.1 膽囊結石繼發膽管結石發病及治療概況 患者如系單個大結石或結石嵌頓與膽囊管炎性狹窄，則病變多局限于膽囊，常不需行膽管探查。在部分患者，由于膽囊炎癥發作及間歇性排石刺激引起Oddi括約肌痙攣或膽管堵塞，使膽總管及膽囊內壓增高，導致膽總管及膽囊管代償性擴張。由于膽囊管擴張，膽囊內結石更易于排入膽管［1］。文獻［2］報道，膽囊結石繼發膽管結石者占6.0% ～19.5%，并隨患者年齡增長而增高。繼發性膽管結石目前主要采用外科手術治療，即在切除膽囊后常規行膽管探查取石。近年來有采用內鏡乳頭括約肌切開(ESP)取石及腹腔鏡膽囊切除(LC)取石手術治療的報道，術中經膽囊管做膽道造影可以顯著減少膽總管探查病例，探查之前未造影者，切開膽總管達33%，只有10%發現膽總管結石，而施行術中造影者，需行探查者21%，發現膽總管結石14%［3］。因此，術中對此類只具有相對探查指征的患者是否進行膽總管探查，常令術者難下決心，特別是缺乏術中造影條件的醫院，單憑術前影像檢查及術中探查，對細小結石及膽總管下段結石難以確定，導致不必要的膽管探查或結石殘留。經膽囊管探查取石可避免膽總管內T形管的放置，筆者認為，對膽總管擴張的患者是一種可供選擇的良好方法。尤其是我院于2006年引進術中膽道鏡技術，經膽囊管(擴張后的)行術中膽道鏡探查膽管并取石，使膽管內情況、結石數目及大小處于內鏡的清晰觀測之下，完整并無遺漏地用取石網籃取盡膽管結石，并可觀察十二指腸乳頭Oddi括約肌，保持膽總管通暢。

3.2 經膽囊管探查取石的適應證 經膽囊管探查取石適用于膽囊結石合并膽囊管及膽總管擴張的繼發性膽管結石患者，影像學檢查陽性發現及術中捫及結石是探查取石的必要條件。術中如發現膽總管明顯擴張，嚴重炎癥及膽總管下段狹窄，以及術中切除膽囊后開放膽囊管，發現膽囊管內流出膽管內膽汁黏稠或內有沉渣，應行經膽囊管常規取石或術中膽道鏡探查取石及膽管探查并進行相應的病因治療。

3.3 術中注意重點 對擬行經膽囊管探查取石的患者，膽囊管殘端不應留的過短，至少1.0 cm以上，以避免殘端撕裂波及膽總管。探查時應先用器械適當擴張膽囊管，探查后最好縫扎膽囊管。探查時應注意殘留膽囊管內有無結石，盡量勿將結石推入膽總管。探查中要求動作輕柔，避免強力通過造成膽管損傷。對膽總管較大結石和膽總管下段嵌頓結石可術中用膽道鏡碎石后再逐塊取出，術中判斷膽總管下段通暢標志:經膽道鏡注入生理鹽水，觀察到生理鹽水通過十二指腸乳頭進入十二指腸，不發生逆流。如無膽道鏡的醫院，觀察到十二指腸內捫及膽道探條，導尿管順利到達十二指腸，注入生理鹽水不發生逆流。

3.4 經膽囊管行膽總管探查的優點 傳統的膽囊切除加膽總管探查引流的死亡率為2.5%。術后膽汁丟失易造成電解質紊亂，而且一般在術后14～18 d拔除T形管，患者住院時間長，加重了經濟負擔。經膽囊管探查取石適用于膽囊結石合并膽總管擴張以及合并膽總管結石的患者。具有如下優點:①避免了膽總管切開及T形管引流，減少了術后并發癥的發生。本組61例患者均未置T形管，術后恢復順利。與傳統膽管探查比較，經膽囊管探查取石廢除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦與不便，避免了由于膽汁丟失所造成的消化功能障礙及水、電解質紊亂，減少了術后并發癥的發生，同時縮短了住院天數，減輕了患者的經濟負擔;②降低了膽道殘石的發生。B超及CT、MRI對膽總管下段結石的診斷有一定的局限性，術中造影雖有較高的診斷價值，但在基層醫院尚不能普及，且亦有一定的假陰性和假陽性結果。經膽囊管探查彌補影響檢查的不足，尤其術中膽道鏡的應用，使經膽囊管探查取石既避免了膽總管切開，又消除了結石殘留的后果，而且可清晰地觀察到膽道的其他疾病，為進一步的膽道手術提供了相關診斷資料。

［1］黃志強．黃志強膽道外科手術學．人民軍醫出版，1995:194-199．

［2］石美鑫，張延齡，張元芳，等．實用外科學．人民衛生出版社，2002:1024．

［3］王學漢，楊倫紅，唐金寶，等．經膽囊管行膽總管探查取石臨床探討．貴州醫藥，1999，2:112-114．