TIA繼發腦梗死的TCD、EEG與CT、MRI的動態研究初探

李偉峰 魏定遠 肖衛民

廣東東莞市人民醫院神經內科 東莞 523000

缺血性腦卒中(acute ischemic stroke)是嚴重危害人身健康的疾病,發病率和病死都很高,治療必須爭分奪秒,而及早對血管病變部位和病變嚴重程度作出明確診斷是制定治療方案制定的關鍵。短暫性腦缺血發作(transient ischemic attacks)為腦梗死非常重要的危險因素,我們采用前瞻性研究方法,對短暫性腦缺血發作繼發腦梗死通過TCD[1]、EEG以及CT、MRI進行動態觀察,并通過神經功能缺損評分(NIHSS)進行對比研究以及相關分析,以初步探討短暫性腦缺血發作繼發腦梗死過程中神經電生理與神經影像的動態變化規律以及對臨床早期診斷、病情判斷、預后評估、治療指導的價值。

1 資料與方法

1.1 入選標準 (1)所有病例均符合TIA繼發腦梗死的診斷標準,經CT證實無出血。(2)均為首次發病,發病24 h內入院。(3)為研究方便,主要為大腦中動脈主干閉塞的患者。(4)排除單純TIA發作和單純腦梗死的患者,排除檢查無顳窗的患者。

1.2 一般資料 共入選患者 25例,為2008-01～2008-12在東莞市人民醫院神經內科住院的TIA繼發腦梗死患者,男14例,女11例;年齡30～82歲,平均(64±1)歲;病變位于左側的19例,病變位于右側的6例。同時選擇性別、年齡相匹配的門診健康體檢者25例作為健康對照組,均無神經系統疾病史,無神經系統局部定位體征和癥狀,男15例,女10例;年齡30～ 84歲,平均(62±1)歲。

1.3 方法 對所有患者均于入院即刻和TIA繼發腦梗死后1、3、7、14 d進行TCD、EEG 動態檢查,所有正常對照者也進行TCD、EEG檢查。儀器采用英國進口的雙通道經顱多普勒儀和德國尼高力腦電圖機;對所有病人在TIA繼發腦梗死之前進行頭顱CT、MRI檢查,在TIA繼發腦梗死后1 d、3 d和7 d進行頭顱CT和頭顱MRI檢查;所有患者在入院即刻以及住院期間每天都進行NIHSS評分來評估神經功能。

1.4 統計學處理 正態分布數據用均數±標準差表示,非正態分別數據用中位數和四分位數間距表示,使用 SPSS 11.0 for Windows統計軟件包,對符合正態分布的數據進行ANOVA多樣本單因素方差分析和LSD法兩兩比較,以及配對的t檢驗。對不符合正態分布的資料進行秩和檢驗。并采用直線相關分析和卡方檢驗,檢驗標準a=0.05。

2 結果

本研究結果發現,TIA繼發腦梗死之前EEG異常者5例,正常者20例,異常率20%;TIA繼發腦梗死之后 EEG異常8例,正常17例,異常率32%。異常者主要表現為病變側α波減少,波幅降低,慢波增多。

本研究發現TIA患者繼發腦梗死之前TCD改變以血流速度消失者2例,血流速度降低者20例,血流速度增快者2例,血流速度正常者1例,異常陽性率96%;血流速度異常陽性率與對照組相比有顯著性差異(P＜0.05)。TIA繼發腦梗死之后進行TCD動態觀察發現,經過治療后責任血管血流速度逐漸增高,原血流速度降低者在TIA繼發腦梗死治療后3、7、14 d分別共有12、13、16例血流速度恢復正常或略低于正?；蚋哂谡?原血流速度消失者有1例在治療后第7天可以檢測到血流。除了血流速度的改變以外,還有血流頻譜、聲譜和脈動參數的改變。

TIA繼發腦梗死之前進行CT和MRI檢查未發現異常者;TIA繼發腦梗死之后第1天頭顱CT異常者共11例,正常者14例,MRI檢查全部都可以看到梗死灶;在腦梗死之后第3天和第7天頭顱CT異常者分別為20例、23例。

各時間段的NIHSS評分發現在TIA繼發腦梗死之前與對照組相比較無明顯差異(P＞0.05);在TIA繼發腦梗死之后1、3 d NIHSS評分分值逐漸增高,與對照組相比差異有統計學意義(P＜0.05);7、14 d NIHSS評分分值有所下降,與對照組相比差異仍然有統計學意義。

將NIHSS評分與當天的TCD血流速度值進行比較發現,NIHSS評分分值與原血流速度降低者的血流速度成反比,即血流速度越低,TIA繼發腦梗死之后NIHSS評分越高,神經功能缺損程度越重。在治療后14d NIHSS評分與血流速度的這種關系相比治療前差異減小。

3 討論

急性缺血性腦卒中發病后TCD的改變[2]主要有4種:(1)病變動脈血流速度消失,提示該動脈完全閉塞。(2)病變動脈血流速度降低,雙側血流速度不對稱,提示該動脈部分閉塞。(3)病變動脈血流速度增快,提示病變動脈狹窄。(4)病變動脈血流速度正常,說明病變動脈遠端血管閉塞,對主干血流不產生影響。

TIA繼發腦梗死之前進行常規CT、MRI檢查難以發現梗死灶,而此時進行EEG和TCD檢查異常率明顯高于CT和MRI,結果提示 TIA繼發腦梗死患者在早期進行TCD、EEG檢查有較高的陽性率,可以早期提供對病情定位診斷和病情判斷有用的信息,所不同的是,EEG作為電生理指標只能提供病變血管供血區腦組織損傷情況,并非腦血管病變的直接反映,而TCD可以直接提供腦血管的血流動力學信息,發現與責任血管病變相應的異常信息,為進一步的治療措施提供證據支持[3]。

本研究動態觀察發現,隨著時間的延長和治療措施的運用,閉塞的血管達到再通,其血流速度也逐漸增高,入院后通過比較發現,TIA繼發腦梗死的患者在經過改善循環和補充血容量之后,責任血管的血流速度比入院當時血流速度有所增高,在TIA繼發腦梗死之后7 d左右血流速度和對照組相比較無顯著性差異,在14 d以后大部分血管血流速度基本恢復正常。因此,TIA或者TIA繼發腦梗死的患者入院后需要盡早進行TCD檢查才能發現責任血管特異性的血流速度降低的表現。經過與EEG和CT、MRI的動態對比研究得出,TCD可以動態反映血管血流動力學改變以及病情變化和判斷治療效果,從而決定下一步的治療方案,當然,在病變血管血流速度發生改變的同時,也會出現其他血管血流速度的改變,從而影響TCD檢測的準確性和特異性,而且我們沒有對所有的病人進學腦血管造影檢查,無法判斷責任血管經過治療之后再通的程度如何,同時不同的病人血管再通的時間窗也不同,因此,還需要進行更深一步的研究來探討血管再通的影響因素和與病情變化的關系。

本研究還發現,TIA繼發腦梗死患者在發病早期TCD的血流異常改變與當天的NIHSS評分呈正相關,責任血管血流速度越低,兩側血管血流速度越不對稱,NIHSS評分越高,神經功能缺損程度越重。說明發病早期TCD異常程度與神經功能缺損嚴重程度相一致[4],對病情的評估有一定臨床意義。但隨著時間的延長,到發病第7天左右的時候,TCD顯示病變血管血流速度有所增快,但相應的NIHSS評分與剛入院當時相比較無明顯變化,說明神經功能缺損的恢復相對遲于TCD血流動力學的改變,這種改變提示我們,神經功能的恢復不僅受單一血管血流再通的影響,可能與多方面的因素有關。血管閉塞后,細胞能量代謝障礙、細胞膜泵衰竭、細胞酸中毒、細胞鈣超載、自由基損傷、細胞凋亡等一系列病理生理過程,導致神經功能的恢復需要一個過程。也就是說,在發病早期,除了進行血管再通治療之外,相應的神經康復治療也很重要。

[1]焦明德.實用經顱多普勒超聲學[M].北京:北京醫科大學/中國協和醫科大學聯合出版社,1995:95-97.

[2]耿曉非,魏東寧,陳兵,等.動脈硬化性腦梗死的早期 TCD診斷[J].中國超聲醫學雜志,2000,16(9):683.

[3]王慧珍,尚人才.腦血栓患者血液流變學及彩色經顱多普勒的觀察分析[J].實用醫技雜志,2003,10(4):308.

[4]高山,黃家星.經顱多普勒超聲的診斷技術與臨床應用[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2004:123.