重型顱腦損傷78例救治體會

楊永飛 張洪濤 韓 霞

鄭州大學第四附屬醫院神經外科 鄭州 450000

重型顱腦損傷是顱腦損傷治療的重點和難點,病死率及致殘率高,我科自2005-03～2009-02共收治重型顱腦損傷78例,現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男48例,女30例,年齡(34.26±0.3)歲。致傷原因:交通創傷 68例(87.18%),墜落傷 8例(10.26%),打擊傷 2例(2.56%)。其中腦挫裂傷 62例(79.49%),顱內血腫 39例(50%),兩者均有 26例(33.33%)。原發腦干損傷 3例(3.85%)。CT表現:鞍上池、環池、四疊體消失15例(19.23%),基底池變窄、中線移位≥10 mm 31例(39.74%)。基底池輕微受壓、中線移位＜10 mm 27例(34.62%),單純血腫、中線移位＜5 mm 5例(6.21%),合并其他傷23例(29.49%),主要是四肢骨折、肋骨骨折、腰椎骨折、頸髓損傷、腹部臟器損傷及腎損傷。傷情判定[1]:根據格拉斯哥昏迷評分及傷后意識障礙時間判定。GCS 3～8分,傷后昏迷或再昏迷6 h以上或傷后24 h內意識惡化再次昏迷6 h以上者,昏迷判定排除醉酒、服大量鎮靜劑或癲發作致昏迷。GCS 6～8分55例(70.51%),GCS 3～5分23例(29.49%)。

1.2 治療方法 手術治療54例(69.23%),其中單純去骨瓣減壓9例,血腫清除加去骨瓣減壓28例,單純血腫清除 17例;保守治療24例(30.77%)。保守治療措施:控制高顱壓,糾正低血容量、低氧血癥及酸中毒,控制高血壓、高血糖及高熱,必要時應用冬眠亞低溫療法。氣管切開保持呼吸道通暢,早期應用神經細胞保護劑、催醒劑及有效抗生素。防止消化道應激性潰瘍,病情穩定后及時高壓氧治療。

2 結果

按GCS分級評分方法分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡[2]。良好42例(53.85%),中殘8例(10.26%),重殘 13例(16.67%),植物生存4例(5.13%),死亡 11例(14.10%)。GCS 6～8分 55例,良好 39例(70.91%),中殘7例(12.23%),重殘4例(7.27%),植物生存1例(1.82%),死亡 4例(7.27%)。GCS 3～5分 23例,良好 3例(13.04%),中殘 1例(4.35%),重殘9例(39.13%),植物生存3例(13.04%),死亡7例(30.43%)。

鞍上池、環池、四疊體消失15例中良好2例(13.33%),中殘 2例(13.33%),重殘 5例(33.33%),植物生存 1例(4.35%),死亡5例(33.33%)。基底池變窄、中線移位≥10 mm 31例中良好14例(45.16%),中殘4例(12.90%),重殘6例(19.35%),植物生存2例(6.45%),死亡 5例(16.13%)。基底池輕微受壓、中線移位＜10 mm 27例,良好21例(77.78%),中殘 2例(7.41%),重殘 2例(7.41%),植物生存1例(3.70%),死亡1例(3.70%)。單純血腫、中線移位＜5 mm 5例,良好5例(100%)。11例死亡中原發腦干傷2例(18.18%),重型腦挫裂傷 5例(45.45%),急性顱內大出血2例(18.18%),其他 2例(18.18%)。

3 討論

重型顱腦損傷病情重、發展快、病死率高[3]。本組病死率14.10%。病死率與GCS評分、基底池受壓程度、中線移位有關。本組GCS 3～5分病死率30.43%明顯高于GCS 6～8分的7.27%。基底池受壓明顯,中線移位≥10 mm的病死率16.13%明顯高于移位＜10 mm的3.70%。我們認為應從以下幾個方面綜合治療,有利于提高療效,減少病殘率及病死率。(1)有效恢復循環血量、血壓、血氧和通氣。在腦疝出現的情況下,應積極控制顱內壓。(2)保持呼吸道通暢。氣管插管或早期氣管切開[4],防止誤吸,必要時呼吸機呼吸,使血氧飽和度保持在90%以上。(3)心電呼吸監測。(4)進行CT檢查并跟蹤觀察中腦周圍池變化,中線移位情況及出血水腫情況。(5)處理凹陷骨折,清除顱內血腫,降低顱內壓,顱內壓保持在 20 mmHg以下。(6)充分大骨瓣減壓,術中清除血腫,徹底清除壞死的腦組織是有效減壓的關鍵,不提倡單純顳瓣減壓。因為顳葉挫傷常發生在碟骨棘,并常有遲發的額葉挫傷,因此單純顳瓣減壓是不充分的。去骨瓣減壓會增加癲的發生率,并造成日后顱骨修補的困難,術中修補硬膜可減少癲的發生,改善預后。(7)充分重視高血糖的影響,重型顱腦損傷后,血糖應激性升高,傷情越重血糖升高越明顯,預后越差。傷后早期應用胰島素并全程血糖監測,可預防高滲昏迷,明顯改善預后。(8)預防消化道出血,抑制胃酸分泌,保護胃黏膜,早期留置胃管,及時發現上消化道出血及時處理。(9)亞低溫腦保護治療,實驗證明[5]:亞低溫治療可以降低腦細胞代謝,減少傷后腦細胞因子的釋放,阻斷損傷因子對腦細胞的致傷作用,促進神經功能恢復,為重型顱腦損傷開辟了新的前景[6]。(10)防治腦血管痙攣,對合并蛛網膜下腔出血者常規應用尼莫地平可減少腦血管痙攣導致的繼發性腦損害。(11)盡早應用腦細胞活化劑和促醒藥物,早期應用納洛酮可提高昏迷病人的蘇醒率且有助于呼吸衰竭病人的防治。(12)高壓氧治療。昏迷及神經功能缺失病人病情穩定后應盡早行高壓氧治療,療程1～3個月,可有效改善預后。(13)長期臥床病人應預防肺炎、下肢靜脈血栓形成,給病人翻身、扣背、活動肢體。(14)加強全身營養,提高機體抵抗力,創傷病人處于高代謝狀態及負氮平衡狀態,故要盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,傷后3～5 d內鼻飼飲食。總之,重型腦損傷病人病情危重,嚴密觀察,綜合治療是救治成功、減少傷殘及病死率的關鍵。

[1]吳承運,劉玉光.臨床神經外科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2007:101-102.

[2]江基堯.加強我國顱腦損傷臨床規范化治療[J].中華神經外科雜志,2006,22(2):71.

[3]王忠誠.神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:365.

[4]曾凡舉,楊銘,何雷,等.108例重型顱腦損傷救治經驗[J].中國臨床神經外科雜志,2004,9(3):209-210.

[5]張廣軍.亞低溫療法的監床應用[J].醫學理論與實踐,2006,19(2):154-155.

[6]盧洪流,徐如祥.亞低溫腦保護技術的進展[J].中華神經醫學雜志,2005,4(10):1079-1080.