微創治療亞急性硬膜下血腫16例分析

吳東陽

河南登封市人民醫院神經內科 登封 452470

亞急性硬膜下血腫指傷后4d～3周內者,為老年患者常見神經科病癥,亞急性硬膜下血腫根據血腫存在的時間不一,可分為早期和晚期,其特點因凝血塊的液化不同而不同[1]。臨床應用鉆孔穿刺引流配合云南白藥治療亞急性硬膜下血腫,具有操作簡單、安全、損傷小、并發癥少等優點,便于臨床推廣應用。我科于2000-08～2009-07采用局麻下穿刺治療16例亞急性硬膜下血腫的患者,取得良好臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中男11例,女5例;年齡65～91歲,平均75.4歲 。術前有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀14例,反應遲鈍、淡漠、記憶力差、不同的精神癥狀、嗜睡5例,錐體束功能障礙13例,言語功能障礙3例,瞳孔有變化2例。血腫絕大部分位于額顳頂部,血腫量70～210 ml,單側14例,雙側2例。CT掃描表現為顱骨板下新月形或雙凸狀高、等或混合密度影,血腫范圍廣泛,不受顱縫限制,占位征象顯著。

1.2 治療方法 采用北京萬特福公司生產的YL-1型一次性使用顱內血腫穿刺針,在病房床頭局麻下行血腫穿刺沖洗引流術。術中選取2.5 cm長針體連接顱鉆后,根據CT片測量定位,在血腫最厚部位,避開血管及功能區進針,鉆透顱骨、硬膜進入血腫腔后拔出鉆頭。加密封蓋,連接側管,然后用注射器緩慢抽吸血液,當感到抽吸有阻力時,停止抽吸,之后用尿激酶5萬 U溶解于5 ml生理鹽水從側管注入血腫腔,關閉側管,側管另一端接引流袋,留置穿刺針行閉式引流,術后4～6 h打開側管,若患者有不適,可提前打開側管。每日從側管注入溶有尿激酶5萬U的5 ml生理鹽水1次,同時更換無菌引流袋,定期復查CT。依據血腫量調整穿刺針深度,直至血腫明顯減少或消失后在4～6 d內再拔掉顱內血腫穿刺針。在整個操作過程中,一定要遵循無菌操作規則,預防性給予抗生素。術前至拔針后1～2 d,常規給予云南白藥1 g口服,4次/d。術中及術后停用脫水劑,補充生理鹽水2000～2500 ml/d,促使腦膨脹,以利引流,消除殘腔。

2 結果

本組16例病人均一次穿刺成功,經引流后病情改善。臨床癥狀逐漸消失或明顯減輕,引流4～6 d,復查腦CT片,11例血腫全部清除,5例基本消除(殘液量在15 ml以下,無占位效應),出現氣顱2例,后自行消失。未發生張力性氣顱、腦實質損傷及顱內感染等并發癥,全部患者3個月內隨訪,未見復發。

3 討論

亞急性硬膜下血腫為中老年人常見的一種顱腦損傷,發生機制為老年患者器官老化、功能減退、腦萎縮、顱內壓偏低,造成顱內靜脈壓力高,凝血機制差,且老年人絕大多數有行動遲鈍,易發生絆跌致輕度頭部外傷,導致顱內橋靜脈或皮層小血管破裂出血[2]。因此,對老年患者有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、反應遲鈍、淡漠、記憶力差、肢體無力、言語功能障礙等神經及精神癥狀,要及早行頭顱CT檢查,明確診斷,避免誤診漏診。

云南白藥散劑基本組方有三七、獨腳蓮、白芨、救必應、血見止等藥物,三七內含三七甙、五加皂甙、槲皮甙,止血活性成分p-N-Z二酸酰素-L-a、p-二氨基丙酸等,有促血小板聚集,使凝血時間和凝血酶原時間縮短,同時也抑制由花生四烯酸誘導的血小板聚集和抑制血小板血栓烷A2釋放的雙向調節功能;獨腳蓮、白芨、救必應、血見止均含有止血活性成分(-N-Z二酸酰素-L-a和-二氨基丙酸),且有抗炎、修復創面、促進愈合的作用[3],能增加損傷處微血管的血小板數量,增強血小板的聚集性和黏附性,促使血小板釋放凝血活性物質,加速損傷處血栓的形成,降低毛細血管的通透性,防止血液外滲漏,同時促使毛細血管斷端回縮而止血[4]。本組病人通過應用云南白藥,均取得良好效果。

隨著CT廣泛應用于臨床,亞急性硬膜下血腫現多主張行鉆孔穿刺沖洗引流這一方法進行治療,并見較多報道。該方法只需局麻,操作簡單、安全、損傷小,尤其適合于老年人,因為老年人伴有許多其他疾病,手術耐受力差。我們所用的YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針,設計為針鉆一體,操作簡便,易固定,患者平臥時頭部活動不受限制,密閉性好,不易感染,引流效果明顯,安全有效,特別是可以在保持顱壓平穩的情況下,對血腫進行連續引流。坐起時通過關閉引流管,保持顱壓平穩,提高生活質量。但手術部位必須選在血腫最厚部位,避開血管及功能區進針;鉆透顱骨、硬膜進入血腫腔后即拔出鉆頭,避免進針過深,損傷腦組織。引流需閉式引流,避免感染。在整個操作過程中,一定要遵循無菌操作規則,預防性給予抗生素。術后停用脫水劑,適當補充生理鹽水促使腦膨脹,以利引流,消除殘腔。亞急性硬膜下血腫腔內血液未完全液化,存在血細胞成分,因此需要多次注入尿激酶,液化血腫,促進引流。并通過口服云南白藥進行有效止血,避免再出血。這種方法突破了對患者年齡及身體狀況的限制,同時與傳統的鉆顱引流比較,也減少了腦損傷、張力性氣顱、顱內血腫、顱內感染等并發癥的發生率。

[1]李果珍主編.臨床CT診斷學[M].北京:中國科學技術出版社,1994:71.

[2]許成吉,徐龍慶,單振字,等.鉆孔引流術治療亞急性及慢性硬膜下恤腫145例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2006,9(4):356-357.

[3]陳存國,金小紅.奧美拉唑凝血酶云南白藥聯合治療老年人上消化道出血[J].現代中西醫結合雜志,2005,11(6):324-325.

[4]陳麗波.口服凝血酶加云南白藥治療老年人上消化道出血 32例[J].中國臨床醫生,2005,33(12):38-39.