大型聽神經瘤的顯微外科治療

閔有會 張 輝 姜 羽

鄭州市中心醫院神經外科 鄭州 450007

隨著顱底解剖的深入開展及顯微手術技術的廣泛普及和快速提高,大型聽神經瘤的手術全切率及面神經的保存率也大幅度提高。我科自2003-08～2009-08共收治大型聽神經瘤41例,采用枕下乙狀竇后入路行顯微手術,取得較滿意的療效,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共41例,男23例,女18例;年齡19～61歲,平均39歲。病程4個月～11年。腫瘤位于右側25例,位于左側16例。

1.2 臨床癥狀與體征 首發癥狀多為聽神經刺激及破壞癥狀,表現為患側耳鳴、眩暈、聽力減退或喪失32例。表現為面部麻木9例,聲音嘶啞、嗆咳3例,肢體共濟障礙13例,出現頭痛、惡心、嘔吐7例,視盤水腫2例。

1.3 影響學檢查 全部病例術前均行MRI及CT檢查。CT顯示橋小腦角為圓形或類圓形占位,呈高密度、等密度或混合密度。增強掃描均有不同程度強化,多伴內聽道擴大表現。MRI檢查示T1加權像腫瘤呈低信號或低、等混合信號,T2加權像呈高信號或高、等混合信號。增強后腫瘤實質呈不均勻強化,其中9例囊變區無強化表現,合并不同程度腦積水22例(53.7%),腫瘤形態大小不一,直徑3～4 cm 9例,4～5 cm 25例,5～7 cm 7例。

1.4 手術方法 本組41例均采用病側枕下乙狀竇后入路。病人取側臥位,頭向健側旋轉30°,三釘頭架固定,患側乳突區位于最高點。骨窗向上顯露橫竇下緣、外側顯露乙狀竇后緣,向下到達枕骨打孔邊緣,形成骨瓣4～5 cm。星形剪開硬膜后置手術顯微鏡,小心開放小腦延髓池和枕大池,緩慢釋放腦脊液,待小腦自然下陷后,用蛇形腦固定牽開器牽開小腦,暴露腫瘤,在腫瘤包膜上,確認無神經纖維后,電灼并切開腫瘤包膜,先行囊內分塊切除,腫瘤囊內分塊切除后腫瘤體積逐漸縮小,再沿腫瘤表面與囊壁界面小心分離,先行腦干側分離,如腫瘤與腦干粘連嚴重,可在腦干側殘留部分腫瘤,再切除腫瘤上下極囊壁,然后磨開內聽道后壁,切除內聽道腫瘤,最后分離與面神經粘連的腫瘤殘部。面神經多位于腫瘤前下方與瘤壁粘連緊密,由于長期受腫瘤的壓迫,可被拉長、壓扁,有的變得薄,即使在顯微鏡下也難辨認。在腫瘤下常有小腦前下或小腦后下動脈的分支包繞,確認穿入瘤內的小動脈分支可以電凝外,其他動脈一定要小心保護,不要盲目處理瘤壁上較粗的繞行動脈,否則可能會引起腦干部分缺血。在2005-04以后,我們對27例病人術中運用了面神經電生理監測。

2 結果

41例病人,顯微鏡下腫瘤全切除 37例(90.2%),次全切除4例(9.8%)。4例次全切除均為腫瘤與腦干粘連緊密,腦干瘤側分離困難。面神經解剖保留36例(87.8%),有5例(13.2%)未能解剖保留面神經。根據House-Brackmann分級標準[1],9例面神經功能完全恢復,術后面神經功能部分恢復22例,功能保留率75.6%(31/41)。其中2005-04以前14例中,面神經功能保留8例,占57.1%;2005-04以后術中采用面神經生理監測27例,面神經功能保留23例,占85.2%,應用面神經電生理監測后,面神經功能保存率明顯提高。本組無死亡病例,所有病例均隨診3個月～6年。

3 討論

聽神經瘤多起源于前庭神經,向腦橋、小腦角內側生長。因此,最常見的癥狀為腫瘤壓迫前庭神經造成緩慢進展的患者感覺性聽力下降,病史可長達數年。大型聽神經瘤與腦干及其周圍神經血管關系密切,特別是面神經往往因腫瘤壓迫而變長、壓扁,術中難于辨認和處理。手術全切除腫瘤及保護好腦干及面神經功能,通常較為困難。隨著纖維神經外科技術的熟練和提高,結合術中面神經電生理監測,近年來手術全切除率及面神經功能保存率都有個大幅度提高。結合41例大型聽神經瘤手術資料,我們有如下體會。

3.1 手術入路 對于大型聽神經瘤,為了增加顯露,有術者采用經巖骨乙狀竇后入路、經巖骨部分迷路切除入路,甚至經巖骨乙狀竇前入路[2]。我們認為采用枕下乙狀竇后入路能夠較清楚探查腫瘤的主體及蒂部,能夠清楚觀察到腫瘤和血管及腦神經的解剖關系,即使是腫瘤經過小腦幕切跡向幕上擴展者也可以隨著腫瘤的切除而清晰顯露小腦幕游離緣及其附近的滑車神經、小腦上動脈、大腦后動脈等結構,從而切除突至幕上的腫瘤。因而該入路容易為大多數臨床神經外科醫生所熟悉、掌握,且可以通過緩慢釋放枕大池及小腦延髓池腦脊液使腦組織充分回縮,增加手術視野,避免過度牽拉小腦而引起小腦半球水腫、梗死等,減少并發癥的發生。本組41例采用枕下乙狀竇后入路,均能達到較充分的暴露腫瘤,給切除腫瘤及術中的血管神經保護創造了有力條件。

3.2 手術技巧 (1)充分釋放枕大池及小腦延髓池的腦脊液,使小腦充分塌陷,是充分暴露腫瘤及周圍血管神經,順利進行手術的前提條件。(2)在切開腫瘤包膜時,鏡下一定要確認無神經纖維,有面神經刺激電生理監測設備后,在切開腫瘤包膜前,即使鏡下確認切開部位無神經,也要進行面神經刺激,進一步確定后再切開。(3)對切除腫瘤過程中所遇到的血管,均應盡可能地分離保留,因在病理狀態下并非每根血管手術者都能確定是哪根血管,只有保留血管才不會引起術后腦干供血障礙[3]。不要輕易燒灼腫瘤包膜上的任何血管,只能在確認是供瘤血管后,才能在靠腫瘤端小心電灼并切斷。特別要注意對小腦前下動脈、后下動脈及內聽動脈的確認及保護。(4)大型聽神經瘤往往對腦干造成嚴重的壓迫和移位。但由于腫瘤與腦干間存在蛛網膜界面,顯微鏡下小心分離,有時可在密切監測心率、血壓的同時,輕柔、適度牽拉,大部分可以將瘤壁從腦干上分離。少部分病例腫瘤與腦干粘連嚴重,可于腦干側殘留部分瘤壁,不可強求完全切除。

3.3 面神經的保護 面神經損傷是大型聽神經瘤手術的難點,最理想的手術效果是既能將腫瘤全部切除又不危及病人生命安全,同時還能完整保留面神經功能。但腫瘤的全部切除不能以犧牲病人的神經功能為代價,要最大限度地保留神經功能以提高病人術后生存質量。大型聽神經瘤,面神經往往被明顯拉長、變細,或被腫瘤壓迫變薄緊貼瘤壁組織,與瘤壁組織難以區分。我們認為只有在囊內充分切除后,嚴格在兩層蛛網膜之間分離腫瘤包膜,對面神經保護至關重要。有條件的醫院,一定要在面神經電生理刺激監測下行包膜分塊切除,才能有效地達到面神經解剖及功能保留。本組41例,27例術中實施面神經電生理監測,較14例沒有實施面神經電生理監測的病人面神經解剖及功能保留率有明顯提高。

綜上所述,我們認為采用枕下乙狀竇后入路,應用顯微神經外科技術,輔以術中面神經電生理監測,可以提高大型聽神經瘤的手術全切率及面神經解剖和功能保留率。

[1]House JW,Brackmann DE.Facial nerve grading sy stem[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93:146-167.

[2]Go rmley WB,Sekhar LN,Wright DC,et al.Acoustic neuromas results of current surgical mangement[J].Neurosurgery,1997,41:50-60.

[3]楊正明,張堯,陳堅,等.聽神經瘤手術并發癥的防治體會[J].中華神經外科雜志,2007,23:605-608.