脊髓損傷與膽石癥關系的研究進展

王磊,岳軍忠,龍志華,徐青

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)目前還是一個世界性的難題[1-2]。脊髓損傷患者當前的預期壽命(life expectancy)已較長(30～40年),并且隨著醫(yī)學和康復技術的發(fā)展呈現(xiàn)出進一步增長的趨勢。但隨之而來的是一些胃腸道并發(fā)癥的出現(xiàn),包括便秘(constipation)、腹脹(abdominal distention)、胃腸動力改變(altered gastrointestinal motility)及膽石(gallstones)發(fā)生率的增加[3-4]。據(jù)北美的一些研究報道[5-9],脊髓損傷患者膽石癥的患病率明顯高于正常人群,并且建議把脊髓損傷列為膽石癥的危險因素之一。膽石癥患者常面臨并發(fā)癥的危險,脊髓損傷患者由于其神經學上的特點,增加了這些并發(fā)癥的診斷難度,從而延誤診斷。

1 膽囊的神經支配

膽囊由內臟運動神經及內臟感覺神經支配[10]。

1.1 內臟運動神經 包括交感神經(sympathetic nerve)和副交感神經(parasympathetic nerve)。交感神經節(jié)前纖維起自T4-10節(jié)段側角細胞,經相應的脊神經、胸交感神經干形成內臟大神經(greater splanchnic nerve)至腹腔神經節(jié),終止于節(jié)細胞。節(jié)后纖維由此發(fā)起,隨肝動脈分支而達膽囊、肝外膽道管壁及血管,使括約肌和血管壁平滑肌收縮。副交感神經起自腦干迷走神經背核等,節(jié)前纖維參與構成迷走神經,后隨迷走神經前干分支(肝支)、迷走神經后干分支(腹腔支)至肝動脈,參與構成肝叢,分支至膽囊和肝外膽道,至器官壁內神經叢,與叢內神經元突觸、叢內神經元軸突分布于各器官壁。副交感神經對膽囊和膽管壁平滑肌是使其收縮,對血管平滑肌是使其舒張。膽囊收縮并排出膽汁,其調節(jié)是多方面的,其一是十二指腸分泌的膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK),迷走神經的纖維及器官的壁內神經叢的神經細胞也可分泌CCK。迷走神經內的副交感神經參與膽汁的分泌、排空,其作用已較為肯定。

1.2 內臟感覺神經 內臟感覺(傳入)神經纖維有3部分:①隨交感神經并行的來自T4-10脊神經后根節(jié)細胞的纖維;②隨迷走神經副交感神經節(jié)前纖維而行的來自迷走神經下節(jié)的纖維;③右膈神經的分支至肝、膽囊及肝外膽道。

綜上所述,副交感神經興奮引起膽囊收縮、括約肌舒張,使膽汁排入十二指腸。切斷迷走神經可使膽囊擴大、膽汁停滯、膽囊排空減慢。交感神經興奮時可使括約肌收縮。

Persson和Benfield等[11-14]發(fā)現(xiàn),膽囊壁上存在腎上腺素能受體,隨內臟神經而行的交感神經纖維由T7-10節(jié)段發(fā)出后到達膽囊壁上的腎上腺素能受體,使膽囊壁的平滑肌在充盈時松弛。Apstein[6]和 Tandon[15]等認為高位(T10以上)脊髓損傷患者膽囊動力改變的解剖學基礎是經由內臟神經而行的交感神經支配受損,而經由迷走神經而行的副交感神經支配保持完好。

2 超聲檢測在膽囊功能評估中的應用

膽道系統(tǒng)疾病的診斷水平隨著超聲技術的發(fā)展而不斷提高,超聲檢查已成為影像學技術中膽系疾病診斷最重要的手段之一。正常膽囊的超聲測量長徑一般不超過8～9 cm,前后徑不超過3～4 cm。對于反映膽囊的張力狀態(tài),前后徑較長徑靈敏。從超聲圖像上可以觀察到膽囊擴張以及膽汁中的不均勻成分,其可動態(tài)觀察膽囊的收縮運動,較口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影更簡單、可靠、安全、準確。

大多數(shù)學者在研究脊髓損傷與膽囊收縮功能及膽石癥之間的關系時均采用超聲檢測來評估膽囊功能[15-19]。韓國學者用超聲掃描對500例脊髓損傷患者行腹部常規(guī)篩選試驗,226(45.2%)例有異常發(fā)現(xiàn),其中膽囊異常者35例,包括19例膽囊結石,11例膽囊內膽泥淤積[20]。

臨床常通過脂餐試驗,利用超聲檢測進行膽囊排空功能的評價,方法如下:患者禁食 12 h后,在空腹狀況下仰臥位,探頭置于右上腹肋下或肋間間隙,直至觀察到最清晰的圖像為止。分別在空腹、脂餐(進食油煎雞蛋 2個)后 5 min、30 min、60 min、90 min詳細記錄膽囊大小。在同一名操作醫(yī)師、同一呼吸時相、同一部位測出膽囊的最大長徑(L)和前后徑(H),然后轉動探頭90°測出膽囊最大橫徑(W)。應用橢圓形體積公式計算膽囊容積:

V=0.52L×W×H[21]。

禁食12 h后測定的膽囊容量為禁食容量,脂餐膽囊收縮最小時為剩余容量。

膽囊最大排空率=(1-剩余容量/禁食容量)×100%[22]。

對厭油膩飲食者,可用2～3個水煮雞蛋,去蛋白,以蛋黃沖水服用,膽囊收縮效果也良好,患者易于接受。

3 脊髓損傷與膽石癥的關系

3.1 研究對象和對照的選擇及殘損分級 大多數(shù)研究選取外傷性脊髓損傷患者作為研究對象,并選取相應數(shù)量的健康志愿者作為對照。也有學者選取的對照為無脊髓損傷的手外傷患者[17],或選取健康人和無脊髓損傷的多發(fā)骨折患者作為兩組對照[15]。為了排除性別對結果的影響,有學者僅選男性作為研究對象和對照[16-17]。研究和對照組的年齡均要求≥20歲。因為脊髓損傷6個月內自主神經系統(tǒng)的損害趨于穩(wěn)定[23],所以多數(shù)研究要求患者的脊髓損傷病程≥1年,且出現(xiàn)脊髓損傷前無膽道病史。在研究脊髓損傷平面對膽囊疾患發(fā)生率的影響時,多以T10為分界線。

Tandon等[15]在研究設計中還制定了詳細的淘汰標準:脊髓結核和脊髓腫瘤造成的不完全性的和漸進性的脊髓擠壓;存在膽石形成危險因素,如溶血性疾病,迷走神經切斷術和胃手術,肝硬化,回腸疾病,糖尿病,肥胖,服用一些藥物如煙酸、氯貝丁酯和口服避孕藥,規(guī)律使用非甾體類抗炎藥物。

脊髓損傷嚴重程度根據(jù)美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓損傷神經學分類國際標準(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury)殘損分級如下:A:完全性損傷,在骶段S4-5無任何感覺或運動功能保留;B:不完全性損傷,在神經平面以下包括骶段S4-5存在感覺功能,但無運動功能;C:不完全性損傷,在神經平面以下存在運動功能,且平面以下一半以上的關鍵肌肌力＜3級(0～2級);D:不完全性損傷,在神經平面以下存在運動功能,且平面以下至少一半的關鍵肌肌力≥3級;ASIA E:正常,感覺和運動功能正常。

3.2 脊髓損傷與膽石癥的關系 大約30%脊髓損傷患者的胃腸道癥狀是由膽石癥引起[24-26]。尸檢研究和流行病學研究均顯示,脊髓損傷患者膽石的存在率為29%～49%[6,27],其原因可能是脊髓損傷患者胃腸道和膽囊動力改變、攝食減少、胃腸外營養(yǎng)以及由于臥床時間延長、外周脂肪動員引起的代謝狀態(tài)的改變[6,24]。膽囊及胃腸道動力改變的基礎是脊髓損傷導致交感神經支配受損,而經由迷走神經的副交感神經支配保持完好[3,6,24,27]。

國內有學者以100例男性脊髓損傷患者(年齡＞20歲,平均46.5歲;病程＞1年;無糖尿病史;無脊髓損傷前膽囊病史)為研究對象,結果顯示,膽石癥發(fā)生率研究組明顯高于對照組(26%vs 10%),高位損傷者明顯高于低位損傷者(37.3%vs 14.3%),但與年齡、體重、脊髓損傷病程及脊髓損傷程度無明顯相關性[16]。該研究中對照組膽石癥的發(fā)生率與國內其他學者的報道[28-29]相符。Rotter等在研究中也得出類似的結果,區(qū)別是損傷平面的高低與膽石癥發(fā)生無明顯相關性[17]。其結論是脊髓損傷是膽石癥形成的主要危險因素之一,膽石癥是脊髓損傷繼發(fā)的晚期并發(fā)癥。Moonka等觀察到脊髓完全損傷者膽石發(fā)生率高于不完全損傷者[8],這與國內學者的研究結果相矛盾。

Fong等通過Tc-99m DISIDA膽道閃爍顯像技術發(fā)現(xiàn),脊髓損傷患者中有52%的膽囊充盈分數(shù)(filling fraction,FF)和54%的膽囊排出分數(shù)(ejection fraction,EF)明顯較對照組減低,尤其是女性脊髓損傷患者和高位損傷患者[30]。有學者觀察到急性脊髓損傷患者膽囊EF減小[24],但膽囊EF和FF值在脊髓損傷病程長、短患者間并無顯著性差異[6,31]。Tandon等用超聲檢測手段對脊髓損傷后不久(平均36.9 d和15.3 d)的患者進行研究,發(fā)現(xiàn)T10以上的高位脊髓損傷患者膽囊內膽泥淤積的發(fā)生率明顯較T10以下的低位脊髓損傷患者及對照組為高,而膽囊收縮力正常[15]。

Ketover等在證實脊髓損傷后膽石發(fā)生率增高的同時,認為膽囊內膽泥淤積不是其原因,而與一些常見的危險因素如糖尿病、肥胖和家族史有關[31]。Moonka等的研究也表明,年齡的增大、女性及脊髓損傷程度都是形成膽石的危險因素[8]。

脊髓損傷患者高膽石癥發(fā)生率的原因還不是十分清楚,可能與膽囊動力異常造成膽泥淤積、腸道轉運減低導致腸肝循環(huán)異常、代謝變化導致膽脂分泌異常有關[6]。膽囊收縮力受損導致EF減小,熒光閃爍法已觀察到脊髓損傷患者膽囊排空延緩[24]。超聲檢測發(fā)現(xiàn),膽囊排空時間及殘余容積仍在正常范圍內[22]。許多學者認為,這些微弱的變化并不是膽囊收縮力下降的發(fā)病機制,真正起作用的是迷走神經和膽囊收縮素[17,32-34]。另外,脊髓損傷患者存在神經源性腸道功能障礙,腸道轉運減慢,常出現(xiàn)便秘。Thomas等在非脊髓損傷的研究對象中發(fā)現(xiàn),結腸轉輸減慢與血漿中脫氧膽酸水平增高有關[35]。在許多伴有結腸轉輸減慢的膽石癥患者中也已發(fā)現(xiàn)脫氧膽酸的增高。

綜上所述,脊髓損傷患者存在較高的膽囊內膽泥淤積和膽石癥發(fā)生率,脊髓損傷是膽石癥發(fā)生的高危因素之一。但損傷平面和損傷程度與膽石癥發(fā)生率是否相關還存在爭議。脊髓損傷患者膽石癥及膽泥淤積發(fā)生率增高的機制還有待于進一步研究。

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