動脈溶栓治療急性腦梗死44例臨床分析

趙 鵬 張希中 崔紅凱

新鄉醫學院第一附屬醫院介入科 衛輝 453100

急性腦梗死是較常見的缺血性腦血管疾病,嚴重威脅人們生命和生活質量,動脈溶栓治療有藥物或其他治療不可替代的優勢。近年來動脈溶栓治療急性腦梗死以其微創、安全、手術簡單、恢復快、效果好等特點,得到較快發展,展現出良好前景。我科從2008-04～2009-06應用動脈溶栓治療急性腦梗死44例取得滿意效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 從2008-04～2009-06,我科治療急性腦梗死患者44例,男31例,女 13例,年齡38～85歲,中位年齡73歲。入院后首先經詢問病史及體格檢查,初步診斷為急性腦梗死,行CT檢查排除腦出血及蛛網膜下腔出血,DWI顯示高信號并與臨床相符,確定診斷。

1.2 方法 對44例急性腦梗死患者進行動脈溶栓治療,所有患者手術均在局麻下進行。在DSA監視下,經股動脈穿刺,引入6F血管鞘。通過血管鞘或經鞘引入的導管行全腦血管造影,如發現與癥狀相符合的閉塞血管則將微導管留置于閉塞部位近端的血管內灌注尿激酶。DSA結果則分為可以見到確切的血管閉塞、與癥狀相關血管狹窄及未見到血管閉塞3種情況。而對于DSA未見到血管閉塞患者則按照臨床表現進行血管定位并行溶栓治療。動脈溶栓的藥物均為尿激酶,藥物用量則依不同患者的情形單獨確定,治療終點則以閉塞血管再通、部分再通或者達到最大用量(120萬U),如果血管未再通則按照患者病史所提示的出血風險決定用量。所有動脈溶栓治療后患者均接受抗血小板、抗凝及擴充血容量等治療。術后發生腦出血的患者經CT確定后按需要行開顱清除血腫治療。

2 結果

44例頸內動脈系統腦梗死患者接受動脈溶栓治療,微導管均到位滿意,手術成功率為100%。溶栓術后即刻血管造影顯示,頸內動脈主干阻塞6例患者中的4例,大腦中動脈阻塞27例中的21例與大腦前動脈阻塞11例均血管再通良好,再通率為81.8%(36/44);1例豆紋動脈阻塞血管再通差。44例患者術后34例臨床癥狀消失或好轉(77.3)%,術后30 d死亡1例(2.3%),死于腦出血;6個月隨訪39例,再梗死2例(4.5%),死亡 1例(2.3%),死于大面積腦梗死。

3 討論

腦動脈閉塞后其供血中心部分缺血嚴重,梗死將在60min內形成,而周邊部分通過側支循環得到一定的血供,雖然其生理活動消失,但尚能維持自身的離子平衡,一旦血供改善可恢復正常,這就是Astrup提出的缺血半暗帶。半暗帶能存在一定時間,這為臨床腦梗死的治療提供了一個時間窗。腦缺血后阻塞血管的再通,腦組織血流灌注恢復,一直是神經病學醫師治療缺血性腦卒中所追求的目標。雖然在急性腦梗死中可發生一定比率阻塞血管的自發性再通,但大多數自發性再通發生太遲,以至對預后不能產生有益影響。因此,在發病早期給予藥物干預,趕在缺血腦組織損傷可逆期予以阻塞血管的再通,恢復灌注。溶栓治療急性缺血性腦卒中可再通閉塞的血管,重建血流,從而挽救缺血半暗帶,被認為是最有效的腦卒中治療方法。有資料顯示:治療組溶栓后2 h有58%的患者再通,安慰劑組患者應用選擇性微導管在閉塞血管處滴注生理鹽水僅14%的患者再通[1]。近年來研究顯示局部動脈內溶栓的再通率為64%(40%～100%)[2],我院44例頸內動脈系統腦梗死患者接受動脈溶栓治療,再通率為81.8%。動脈溶栓再通率差異較大的原因可能與入選患者基本情況、閉塞部位、溶栓抗凝藥物種類及劑量、治療時間不同有關,但可以顯示腦動脈閉塞血管再通關鍵在于局部干預治療。局部動脈內溶栓能將高濃度的藥物直接注入血栓,在再通閉塞血管方面可能較靜脈溶栓更有效,因為靜脈溶栓中溶栓藥物很少到達血流緩慢的靶血管,影響治療效果。另外,還可有效的控制溶栓藥物劑量,因為在溶栓過程中隨時造影觀察,并根據情況調整導管位置和溶栓藥物劑量,使其一直保持位于病變血管血栓近端或血栓內,保證局部藥物的高濃度,一旦血管再通即停止用藥,避免盲目過度灌注溶栓藥物,從而減少了藥物不良反應的發生。

動脈內局部藥物灌注與機械疏通相結合,不僅加快血管再通,提高再通率,明顯改善神經功能,且可減少動脈溶栓藥物的劑量。因為機械疏通后可更有利于藥物與血栓充分接觸,微導絲、微導管與血栓的接觸可以作為一種機械作用,疏通血栓,使藥物與血栓的接觸面增加,另外,機械疏通作用可以加快建立閉塞段的前向血流,有利于血管的快速再通。這使腦缺血時間縮短,閉塞區域殘留腦血流將大于神經細胞及血管內皮細胞生存所需水平。明顯改善患者預后,這在動靜脈溶栓中都已得到證實。本組患者動脈灌注和機械疏通相結合溶栓后,DSA所示閉塞血管均有效快速再通,其血管再通良好比例達到36/44(81.8%),也證實了這一點。美國心臟學會認為局部動脈內溶栓是可以接受的治療措施,目前已有許多腦卒中診治中心為起病6 h內的急性缺血性腦卒中患者進行動脈溶栓。比較認同的介入溶栓治療時間窗,前循環梗死為6～8 h;后循環梗死由于其預后差、病死率極高;腦干對缺血再灌注損傷的耐受性強,可放寬至 12 h,甚至24～36 h[3]。然而由于個體差異,腦缺血強度、側支循環建立的快慢各不相同,治療的時間窗也不可能完全一樣。有條件單位可借助MRI或SPECT(單光子發射式斷層掃描)檢查,以了解血流動力學改變來決定是否可以溶栓治療。頸內動脈系統急性腦梗死,當患者出現嚴重的神經功能障礙,CT出現大腦中動脈高密度征(M1血管閉塞的標志),或早期皮質、灰白質界限消失和腦溝變淺;M RA或DSA顯示頸內動脈及其主要分支或大腦中動脈M1段閉塞,預后往往極差,溶栓時機應盡可能掌握在6 h內,能在3 h內更好。文獻報道在起病后的6 h內進行動脈溶栓,腦出血(ICH)的發生率為10.9%～32%;而在6～8 h進行溶栓ICH的發生率可達53%[4]。本組病例中發生的4例腦出血溶栓時間在3 h后也支持以上觀點。動脈溶栓和靜脈溶栓相同,其主要并發癥為癥狀性ICH,文獻報道ICH發生率為10.9%～32%;發生ICH病死率為 83%～86%[5],本組 ICH發生率為 4/44(9.1%)。與目前報道的動脈和靜脈溶栓治療的出血率無顯著差異。

分析本組ICH病例,我們發現在臨床病情明顯改善后不能力求影像學上的完美,為單純提高血管再通程度而過度溶栓,從而導致醫源性腦出血的發生。因此在溶栓過程中要對影像和臨床綜合分析并做出正確的判斷。本組患者中共有4例術后即刻頭顱CT檢查結果顯示缺血區或蛛網膜下腔有高密度影,而嚴重腦出血的只有1例。腦梗死的復發是一個較難預防的問題。文獻資料表明復發性腦梗死的發生常常是多種危險因素綜合作用的結果,其中尤以高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病和TIA史比較重要。腦梗死病人一旦再次梗死,其痊愈率將下降50%以上,而病死率增加約6倍,使預后明顯惡化[6]。本文再梗死 2例(4.5%),死亡 2例(4.5%),死于大面積腦梗死。因此,積極預防,治療有關的危險因素,特別是上述幾種因素將有利于降低腦梗死的復發,改善病人的預后。

總之,本組病例治療觀察證實動脈溶栓治療急性腦梗死安全有效。因此,我們認為急性腦梗死尿激酶在治療時間窗內動脈溶栓治療有效并相對安全,局部接觸性溶栓與機械疏通相結合可有效提高血管再通率,大大提高療效,并減少溶栓藥物劑量,從而也減少了藥物不良反應的發生[7]。動脈溶栓治療急性腦梗死可以明顯改善患者的功能預后,是治療急性腦梗死安全有效的方法。

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