血管內支架成形術治療基底動脈狹窄性短暫性腦缺血發作6例分析

常文廣 劉會萍 高絢照 馬連萍 李 磊

河南新鄉市中心醫院內科 新鄉 453000

1 資料與方法

1.1一般資料本組6例,男 4例,女 2例。年齡28～72歲,平均52.9歲。TIA每次發作1 min～4 h,發作次數 1～20次,平均6.3次,末次發作至腦血管造影時間 1 h～26 d,平均126.5 h。6例患者均出現眩暈,2例肢體活動障礙,2例出現眼震,1例復視,1例出現構音不清、吞咽困難、飲水發嗆。病例入選標準：(1)符合TIA診斷標準,且TIA發作＞4次/月;(2)經頸部血管超聲檢查篩選有血管狹窄成粥樣斑塊;(3)無全腦血管造影(DSA)或PTAS禁忌證;(4)曾經用抗凝治療而效果不顯;(5)DSA確定基底動脈狹窄＞70%。

1.2治療方法所有患者術前常規行心電圖、肝腎功能、血糖、凝血功能及頭顱CT、頸部超聲檢查,術前3 d常規服用阿司匹林片300 mg/d,抵克立得片250 mg,2次/d;術中行心電監護,在美國GE公司生產的C型臂 1250X光機下用Seldinger技術行右側股動脈穿刺、置鞘、全身肝素化;常規行全腦DSA,發現病變血管后進行測量,根據測量結果選擇合適直徑、長度及規格的支架(所用支架均為美國Cordis公司生產的Precise支架);用 SV5交換導絲交換 8F動脈鞘,將8F導引導管置于病變側基底動脈,對于無斑塊者直接支架植入,對于2例基底動脈狹窄伴有斑塊者;在路途下將Angioguard保護濾過傘(美國Cordis公司產品)安置于同側的基底動脈遠端,然后沿保護濾過傘的導引鋼絲或SV5交換導絲送入擴張球囊進行預擴張或直接支架植入,支架位置放置準確后在透視下釋放支架;復查全腦DSA,如果殘余狹窄＞40%,則再行后擴張,最后回收保護濾過傘在行預擴張或后擴張前常規靜脈注射阿托品0.5 mg;術后給予速避凝5000 U抗凝3～5 d以及阿司匹林片300 mg口服半年,然后改為100 mg終生服用。

2 結果

6例手術操作順利,影像學評價完全成功。隨訪6～12個月,短暫性腦缺血發作消失,殘余狹窄均＜50%。無癥狀腦梗死1例。

3 討論

基底動脈是最容易形成動脈粥樣硬化斑塊的血管之一[1]。基底動脈狹窄性短暫性腦缺血發作患者在早期常常采用抗血小板或全身抗凝治療,但卒中的發生率依然很高。根據有癥狀顱內疾病的華法林-阿司匹林治療試驗(WASID)結果,有癥狀基底動脈狹窄患者采用阿司匹林治療后年卒中發生率為20%,華法林治療組為12%[2]。而基底動脈血栓形成的預后極差,如得不到治療,其病死率超過70%[3]。由此可見,單純藥物治療無效的基底動脈狹窄患者必須探索和采取其他方法治療。

1999年,Phatouros等[4]報道了第1例支架置入治療基底動脈狹窄病例。此后3～4年,陸續有散在的這類病例報道[5-6],但未見大宗病例報道。本研究對6例嚴重基底動脈狹窄患者行PTAS術,在狹窄部位先用球囊行預擴張,再植入支架;隨訪6～12個月,6例患者均無短暫性腦缺血發作,殘余狹窄均＜50%,提示PTAS是治療基底動脈嚴重狹窄的有效的方法。分析選擇病例可看出本研究治療的病例具備以下特征：(1)經正規抗血小板或抗凝治療,椎基底動脈缺血癥狀不能得到控制;(2)基底動脈狹窄較為嚴重,為重度狹窄(狹窄≥70%)。這和目前文獻報道的基底動脈狹窄支架置入治療的選擇病例一致[7]。

支架置入前是否進行預擴是神經介入醫生非常關注的問題。預擴有利于支架順利通過狹窄部位,避免支架通過時蹭掉斑塊成分,但預擴本身也有造成斑塊破裂和脫落的風險。本研究對2例基底動脈狹窄伴有斑塊者,在狹窄血管的遠端安置保護濾過傘,再行預擴張及支架植入,避免斑塊破裂和脫落的風險。而Levy等[7]最近提出了分步進行支架置入的觀點,即對于狹窄程度嚴重、最近有癥狀發作或局部有潰瘍形成、偏心性斑塊的基底動脈狹窄首先采用較小的球囊進行擴張,使管腔得到一定程度的恢復,至少1個月后再進行支架置入術,也為我們提供了一條很有意義的思路。

由于基底動脈狹窄支架置入治療開展的時間較短,對其臨床效果的評價主要局限在手術成功率和圍手術期并發癥的發生率上。支架內再狹窄仍然是介入治療時令人困惑的問題之一。隨著支架順應性的改進和向微小化發展,支架置入治療基底動脈狹窄已成為一項可行的治療手段。但其療效尚需要更多的臨床病例積累、遠期隨訪觀察和更深入的臨床研究來證實。

[1]Ravensbergen J,Ravensbergen JW,Krijger JK,et al.Localizingrole of hemodynamics in atherosclerosis in several human vertebrobasilar junction geometries[J].Arterioscler Thromb Vasc Bio,l998,18：708-716.

[2]The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease(WASID)Study Group.Prognosis of patients with symptomatic vertebral orbasilar artery stenosis[J].Stroke,1998,29：1389-1392.

[3]Archer CR,Ho renstein S.Basilar artery occlusion：clinical and radiological correlation[J].Stroke,1977,8：383-390.

[4]Phatouros CC,Higashida RT,Malek AM,et al.Endovascularstenting of an acutely thrombosed basilar artery：technical case report and review of the literature[J].Neurosurgery,1999,44：667-673.

[5]Levy EI,HanelRA,Howington JU,et al.Sirolimuseluting stentsin the canine cerebral vasculature：a prospective,randomized,blinded assessment of safety and vessel response[J].J Neurosurg,2004,100：688-69.

[6]李文波,馬聰敏,何玉清.12例腦動脈狹窄支架置入術的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(5)：27-29.

[7]Levy EI,Hanel RA,Boulos AS,et al.Comparison of eriprocedure complications resulting from direct stent placement compared with those due to conventional and staged stent placement in the basilar artery[J].J Neurosurg,2003,99：653-660.