腹腔端外引流術治療V-P分流術后顱內感染

胡少勇 王少波 全中平 鐘 寶 周 波 羅心凱 張 銘

湖北荊門市第二人民醫院 荊門 448000

V-P分流術后顱內感染,在不能拔除分流裝置的情況下,單純抗生素治療效果不理想,治療上十分棘手。本科室自2007年以來收治4例病人,采用腹腔端外引流術治療顱內感染,取得一定成效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例患者,男3例,女1例。年齡31～65歲,平均41歲。病程2個月～2年。全部病例均為V-P分流術后,其中1例因腦外傷術后顱骨缺損行顱骨成形術,后因腦積水行V-P分流術。CSF培養均證實顱內感染。實驗室檢查,本組CSF培養檢出細菌有表皮葡萄球菌、大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌。

1.2 治療方法及結果 常規行敏感抗生素治療后,仍有發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙加深等征象,CSF培養仍陽性,感染無法控制,局麻下將V-P分流管腹腔端外置而行外引流術,通過調節引流袋高度,適當控制引流量,補充CSF中電解質丟失量。2例(男1例,女1例)經1～2個月腹腔端分流管外置,結合敏感抗生素治療,后經連續多次CSF培養為陰性,重新行V-P分流,術后無明顯并發癥出院,隨訪半年～1年未見感染、堵管等。1例患者(男,曾行顱骨成形術,家屬拒絕取出鈦板)分流管外置1年余,CSF培養仍有細菌生長,現仍行外引流,未愈。1例(男)行外引流1月余,CSF呈淡黃色,培養陽性,因患者腦干損傷,長期昏迷,家屬放棄治療,回家后肺部感染加重死亡。

2 討論

V-P分流術后顱內感染的治療,Sch reffler等[1]認為最佳的治療方案是移除分流管,改行腦室外引流,同時使用抗生素,待患者全身狀況恢復,感染得到徹底控制,腦脊液檢查達到無菌狀態時方可重新植入新的分流管。但在分流裝置仍有功能的情況下就不能除去,如拔除分流管,需行腦室外引流,但腦室外引流僅能維持1周左右,且易污染等,感染仍難控制,腹腔端分流管外引流術則提供了一個簡便有效的方法。

Guevara[2]的研究認為:分流管凹凸不平的表面給細菌提供了隱蔽的場所,使得白細胞吞噬細菌的能力以及抗生素的殺菌能力降低。另外,位于切口下的導管對切口的異物刺激、切口愈合不良等引起的導管外露也是外周性感染發生的重要因素。異物(如分流管、鈦板)的存在導致感染不易控制。腹腔端外引流術治療顱內感染的機制本文作者考慮以下5點:(1)引流含細菌的腦脊液減少了細菌數;(2)引流出的壞死腦實質等,減少了細菌生長的基質;(3)腦室內分流管表面形成細菌的保護膜,因藥物濃度低,殺菌效果差,通過外引流,腦脊液置換等達到減少細菌的目的;(4)急性期過后,細菌大多耐藥,抗生素不能有效控制感染,外引流對耐藥菌有排出作用;(5)外引流改善患者癥狀,隨著患者免疫力提高,有利于控制感染。

腹腔端外引流治療中需注意調節引流袋高度,控制引流量。過度引流會出現裂隙腦室綜合征等,作者認為腦室腹腔分流時采用抗虹吸閥門或可調壓閥門可有效防止過度分流;引流過少,患者出現高熱、意識障礙加深等情況。另外治療過程中注意補充腦脊液中丟失的電解質等。Isaaeman等[3]認為,皮膚是各種病原菌入侵的主要門戶,也是感染初期的外在表現,術中引入的致病菌主要為革蘭陽性球菌。Turgt等[4]發現,血液和腦脊液細菌培養最常見的是表皮葡萄球菌,并且這些病菌屬常存在于皮膚的正常菌群,其次為金黃色葡萄球菌、腸球菌、白色念珠菌、類球孢子菌等。根據經驗及參考細菌藥敏試驗,在外引流的同時,使用頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素,既作全身給藥又要鞘內注射。注意定期停藥,待機體免疫力恢復后,再進行下一輪用藥。本組1例男患者在全國多家大醫院經全身用藥治療,未得到控制,現仍在我院行外引流等治療。

本組2例經外引流、抗生素治療1～2個月后,連續3次CSF培養陰性,無明顯感染征象,重作V-P分流,隨訪半年～1年未見感染、堵管等。該病例證實,腹腔端外引流術治療V-P分流術后感染是可行的治療方法,特別是對于分流裝置仍有功能,估計拔除后腦積水癥狀嚴重的病例,是一項方法簡便,療效確切,不產生嚴重后果的較好的治療手段,值得關注。

[1] Govender ST,Nathoo N,van Dellen JR.Evaluation of an antibiotic-impregnated shun t system for the treatment of hyod rocephalus[J].JNeurosu rg,2003,99(5):831-839.

[2] 李齡,張光璞.腦積水現代神經外科處理[M].廣州:華南理工大學出版社,1999:276-281.

[3] Isaaeman DJ,Poirimer MP,H egenbarth M,et al.Ventrieuloperitoneal shunt managemen t[J].Pediatr Emerg Care,2003, 19(2):119-125.

[4] Tu rg t M,A labaz D,Erbey F,et al.Cereb rospinal fluid shunt infections in children[J].Pediatr Neurosurg,2005,41(3): 131-136.