B超監視下自制取環鉗取出復雜性宮內節育器 358例臨床分析

杜錦麗

斷裂、異位、嵌頓的宮內節育器難以及時取出時會對患者的身心造成了一定危害。我院 2000年 2月—2009年 12月在 B超實時監視下應用自制取環鉗對 358例復雜性宮內節育器進行取環,現對宮內節育器斷裂、異位、粘連、嵌頓等原因及取出的手術技巧分析如下。

1 資料與方法

1.1 復雜性宮內節育器的診斷 斷裂、嵌頓、粘連、異位節育器的診斷由術前 B超、術中取出困難、術后根據取出節育器形狀綜合判斷。

1.2 一般資料 2000年 2月—2009年 12月,我院取出宮內節育器 3 978例,其中358例為復雜性宮內節育器。358例異位118例 (32.9%),嵌頓 80例 (22.3%),中重度粘連 64例 (17.9%),斷裂后殘余環52例(14.5%),斷裂 44例(12.4%)。其中 104例 (29.1%)來自我院門診,254例 (70.9%)為外院或基層衛生院未取出轉我院門診。358例患者的年齡為 30～73歲,平均 56.1歲;宮內節育器放置時間為 7～46年,平均 27年。育齡期患者 62例 (17.3%),絕經 2年內 53例 (14.8%),絕經 2年后 243例(67.9%)。

1.3 自制取環鉗構造和制作方法 自制的取環鉗類似于腹腔鏡下的輸卵管鉗,由不銹鋼絲制作,前端一端彎曲成夾形,另一端成直線狀。不銹鋼絲直徑 3 mm,總長20mm,鉗桿部分內有導絲控制前端開合,取環鉗的手柄如同剪刀柄,可以開合(見圖 1)。

1.4 取出方法 358例患者均由有豐富B超檢查經驗的醫師和婦產科大夫共同對患者子宮形態、大小、在盆腔的位置關系及宮內節育器的形狀、大小、位置進行仔細檢查,讓 B超醫師和婦產科醫師心中有數,術中應用自制取環鉗操作時能有很強的針對性,從而縮短取環時間,保證取環順利。

1.5 手術步驟及技巧 一般不需麻醉,宮頸緊或絕經者可行局部麻醉,有個別精神高度緊張或迫切要求者行靜脈全麻。術前患者排尿,取膀胱截石位,常規消毒、鋪巾,雙合診檢查子宮位置、大小等,置窺器暴露宮頸,消毒宮頸和穹隆。在 B超監視下,帶尾絲者用自制取環鉗夾住尾絲輕輕向外牽拉,如遇阻力不可強拉。無尾絲者,術者左手持宮頸鉗向外牽拉宮頸,右手持自制取環鉗在超聲引導下順子宮方向送入子宮底,再后退至節育器處準確鉗夾節育器,輕輕向下外拉,將節育器輕輕取出。

1.6 手術主要事項 宮頸口過緊:如絕經后子宮萎縮,宮頸口緊,取器前 3 h陰道放置米索前列醇 0.4 mg,軟化擴張宮頸,減少術中出血[1]。要耐心擴張宮頸,用最小號宮頸鉗逐號擴張,盡量擴張至 6號,宮頸擴張越大,取器越容易。常規消毒外陰陰道后,可于宮頸兩側 (3點和 9點處)注射 2%利多卡因 5 ml+阿托品0.5mg(無禁忌證)[2]。

宮內節育器粘連嵌入內膜:宮內節育器部分粘連或嵌入子宮內膜,取環時遇到阻力,可將節育器松動,用自制取環鉗夾節育器后,朝一個方向旋轉,然后向下牽拉取出。有時宮內節育器部分或全部包埋于子宮肌壁中,少數節育器穿透肌壁達漿膜下,取器時夾住節育器但牽拉不動,阻力很大,此時不宜強行牽拉,如為圓環,夾住環絲輕拉至宮口外,剪斷環絲后抽拉另一根,緩慢將環絲拉出,取出后核對是否完整。如實在困難可剖宮取器。另外,不能將自制取環鉗夾住宮頸內口,誤認為是節育器而強行牽拉,以免造成宮頸損傷。

2 結果

358例中 356例復雜性宮內節育器一次取出。1例 “T”形環取出時環斷裂后僅殘留右半橫臂異位嵌頓于右側宮頸內口肌壁內 0.5 cm,只有端頭露出。在 B超監視下,用自制取環鉗鉗夾端頭,夾住后平行向外輕輕牽拉,先松動環,前 3次均滑脫,最終于第 4次取出。1例斷環呈“V”形從子宮后壁穿行,兩斷端穿出兩側宮壁,B超監視下試行取出,自制取環鉗夾住后不能拉動,考慮為環穿入子宮肌層。遂采用靜脈全麻下 B超監視下取環,取出見兩斷端,術后恢復良好,抗感染治療 3 d后出院。

3 討論

宮內放置節育器是比較理想的避孕方法,90%的育齡婦女選擇宮內節育器避孕[3-4]。但宮內節育器放置時間過長及放置時機選擇不當是導致宮內節育器發生斷裂、粘連、異位、嵌頓的主要原因[5]。臨床表現主要有:子宮異常出血、腰疼、腰腹墜脹、疼痛不適、感染、宮頸和子宮損傷,甚至節育器斷裂后異位游離于腹腔造成腹腔內臟器損傷,其取出時有一定的困難。本資料中有 1例 “T”形環取出時環斷裂后僅殘留右半橫臂異位嵌頓于右側宮頸內口肌壁內 0.5 cm,只有端頭露出。在 B超監視下,筆者用自制取環鉗鉗夾端頭,夾住后平行向外輕輕牽拉,先松動環,前 3次均滑脫,最終于第 4次取出。因患者于院外多次未能取出,已擬行手術取環,本次在 B超監視下成功取出。另外 1例患者 68歲,絕經 23年,圓形環取出時殘留一半,因急腹癥轉入院。斷環呈“V”形從子宮后壁穿行,兩斷端穿出兩側宮壁,B超監視下試行取出,自制取環鉗夾住后不能拉動,考慮環穿入子宮肌層。遂采用靜脈全麻下 B超監視下取環,取出見兩斷端,術后恢復良好,抗感染治療 3 d出院。

本資料提示,宮內節育器的放置時間不宜過長,放置時間有效期一般為 5年,大部分婦女帶環后認為無不適、懼怕取環而未及時更換,有些直至絕經后 20余年仍未取出。婦女進入絕經期子宮萎縮,特別是宮頸萎縮是取環困難的主要原因[6-7]。絕經后子宮逐漸萎縮,而節育器大小不變,節育器不能適應縮小的子宮腔而異位、粘連、嵌頓,輕者取出困難,嚴重者給患者身心造成了很大危害,加之基層人員可能經驗不足,致斷裂、異位、嵌頓的幾率增加。其次,放置節育器選擇時機不當,大多數患者選擇于人工流產同時放置節育器,人工流產時吸刮宮腔后子宮

內膜不同程度受損,此時放置宮內節育器,受損的子宮內膜再次受到節育器的不良刺激,易致節育器粘連嵌入子宮內膜,感染后可能嵌入子宮肌層內,引起月經異常、異常出血等。放置時機應選擇人工流產后至少 1個月,月經恢復干凈后 3～7 d內適宜,此時受損的子宮內膜已充分修復,放置節育器后引起的并發癥和不適相應減少。放置宮內節育器雖為小手術,但應在嚴格掌握適應證的同時選擇好時機,不應在人工流產或吸刮宮腔操作后直接放置。放置后根據節育器有效期適時更換,絕經后半年內,最晚一年內取出節育器[5]。取環時嚴格遵守技術操作常規,掌握技巧,動作熟練輕柔,不盲目及強行牽拉取出節育器。B超在各級醫院應用很廣泛,在 B超實時監視下取環可以避免盲目操作,減少損傷,自制的取環鉗結構簡單、操作方便、不易滑脫,取環鉗成功率高,能順利取出粘連、嵌頓、異位、斷裂的節育器,而且經濟實用,值得在臨床工作中借鑒推廣,從而應用最簡單易行的技術方法為廣大患者解除困擾身心的病痛。

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