澳大利亞John Murtagh全科病案研究 （二十八）——痙攣、暈倒、奇怪的事， 這里、 那里、到處都有

John Murtagh（著）， 楊 輝（譯）

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學

1 故事的開始

“這是機長向您廣播， 請問乘客中有沒有醫生?” 這個廣播是我在飛機上聽到的， 當時我正乘坐澳大利亞航空公司的班機， 飛向另外一個城市。聽到這個廣播之前， 我已經注意到機艙的中部有些騷亂。我很好奇到底發生了什么， 不過我還是坐在座位上， 心想說不定這架飛機上還有其他的乘客也是醫生呢。過了一會兒， 機艙乘務員告訴大家情況已經得到了控制，一位乘客是很有經驗的男護士， 他去照看了那位出問題的老年女乘客。男護士說， “很顯然嘛， 她是癲癇發作”。

不過五分鐘之后， 那位乘務員來到我的座位前， 跟我說那位乘客還是沒有得到控制， 變得更加焦躁不安。顯然， 乘務員已經從乘客資料中發現了我是一名醫生。乘務員和我一起走到那位乘客旁邊， 跟我說， “我想她可能是中風了， 你看她想站起來走， 可是又站不起來， 她的手也不聽使喚”。我看了看這位乘客， 看上去她在 “抽搐”， 神志還清楚， 只不過表現得非常焦躁不安。我檢查了她的手， 她的雙手在不停顫抖， 手腕關節呈扭曲狀態， 手指向外張開 （不包括掌骨指骨關節）， 拇指強有力地內收。

2 問題

（1）你的初步診斷是什么?

（2）你應該問患者什么問題?

（3）你應該采取哪些簡單的應急措施?（4）怎樣從生理學上解釋這種疾病?

3 答案

（1）這是腕足痙攣癥， 是由于焦慮引發的換氣過度而形成的低血鉀所造成的。至于這位患者的焦慮癥， 與她的飛行恐懼癥有關。

（2）你可以問患者：①“你的嘴周圍和手腳上有沒有針扎的感覺?” ②“你以前有沒有出現過這種情況?” ③“你有沒有帶醫生或護士給你的病歷資料?” ④“你是不是對坐飛機或其他事情感到焦慮?”

（3）你可以告訴這位乘客慢慢地呼吸， 或者讓她對著紙袋呼吸， 或者把手掌彎成杯形后對著手掌呼吸。

（4）從生理學上， 這個案例屬于呼吸性堿中毒， 即身體的酸堿平衡紊亂。換氣過度導致二氧化碳排出過多， 使H+耗盡， 并從血漿蛋白補充。蛋白陰離子不斷蓄積， 并消耗Ca2+（陽離子）。Ca2+的消耗造成低血鈣性手足痙攣， 重新補充二氧化碳才能恢復酸堿平衡。

4 進一步的病史

痙攣逐漸地放緩了患者的呼吸， 并使血液中二氧化碳濃度緩慢回升。患者告訴我， 她的確有手腳和口周針扎樣感覺， 而且她也確實害怕坐飛機。

她已經80歲了， 看上去有病態人格。她把一張紙放在我的手里， 那是她的全科醫生寫的， 上面說她患有精神疾病， 需要經常服用鎮靜藥。她說自己本不應該乘坐飛機的， 只不過這次是要去看望住院的妹妹。

機長過來找我， 讓我一直呆在這位老年女患者的機艙里。機長還問我， 是不是應該讓飛機掉頭飛悉尼。我語氣肯定地說， “不用”。可是一會兒， 機長卻給我接通了美國休斯敦醫療中心的電話， 電話那頭的美國值班醫生似乎并不熟悉腕足痙攣。不管怎么樣， 飛機還是按預定計劃飛向目的地， 機艙里發生的這件事件的結果還讓每個人都感到滿意的。

5 從案例中學到的

在遇到緊急情況的時候， 最重要的是了解和把握這個情況的含義， 所謂的緊急情況并非都是復雜的或難以處理的， 往往緊急情況的診斷很簡單， 而且處置方法也很簡單。

我因公務經常乘坐飛機， 已經有6次被機長或乘務員叫去處理換氣過度或手腕痙攣的乘客。我曾經遇到乘務員給患者戴上氧氣面罩， 但殊不知這樣做適得其反， 患者是二氧化碳排出過多， 而不是吸入氧氣不夠， 所以乘務員在幫倒忙， 加重了癥狀并導致患者失去知覺。

在我遇到的情況中， 患者涉及各種年齡， 從兒童到老人，還有臨盆的產婦， 以及其他焦慮癥導致的問題。記得我還在農村當全科醫生的時候， 曾接到一個高山滑雪場打來的緊急電話， 說一個年輕的婦女病得很嚴重， 據說是神經損傷。人們把她從滑雪場的空中吊椅上放下來， 然后用了6個小時轉送到我的診所。結果發現這是因為她遇到了一個令人討厭的性要求，而導致了手腕痙攣。給這個患者的處理方法很簡單， 就是讓她放慢呼吸速度。這種簡單而有效的處理緊急事件的方法， 讓在場的急救人員感到很尷尬。

很多緊急情況是通過電話告訴醫生的， 在這種情況下， 我經常會多問一些問題， 多詢問相關的癥狀。就在最近， 一個痛苦的男患者沖進我的診所， 也是腕足痙攣， 究其原因， 是因為上班路上的交通嚴重擁堵把他 “嚇住了”。恐慌癥和恐怖事件真的很折磨人。

譯者注： （1）過度換氣：可以是軀體疾病、 心理問題、環境變化的表現。從心理上看， 心理問題如焦慮和恐慌會造成過度換氣。從精神病學上， 癔病發作的患者也會過度換氣。從生理上看， 甲亢、發熱、腦炎腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外和顱腦損傷的患者、水楊酸中毒的患者等也會過度換氣。這個癥狀也會在妊娠婦女中出現。從環境上看， 初進高原的人也會有同樣問題。

（2）呼吸性堿中毒：最典型的臨床表現是呼吸快而淺，或者間斷性嘆息樣呼吸。患者主訴包括頭痛、頭暈和精神癥狀。口周和四肢麻木和針刺感， 是血清Ca2+過低引起的神經末梢感覺異常。在軀體表現上， 可能出現抽搐、痙攣。醫生也可以用手用力壓迫患者上臂靜脈， 使手部供血減少， 以觀察是否能誘發腕痙攣。如果患者在急救車或醫院中， 可以做血氣分析。

"Thisisthecaptainspeaking.Isthereadoctoronboardthe aircraft?".ThisisthenotunfamiliarrequestthatIheardwhenI wasflyingbetweentwocapitalcitiesonaQantasflightataboutthe timeIhadbecomeawareofacommotionaccompaniedbyaflurryof activityinthemaincabin.Althoughoneiscurioustofindoutwhatit isallaboutIwasapprehensiveaboutcomingforwardandwaitedawhileinthehopethatanotherdoctor（ifany）wouldvolunteer.Then wewereinformedbytheflightattendantthatthesituationwasunder control.Anexperiencedmalenursewasattendingtoanelderlyfemalepassengerwhoapparentlywashavingaseizure-diagnosedby thenurseassomeformofepilepsy.

Howeverafter5 minutesorsotheattendant， whomusthaveidentifiedmeasadoctor， requestedmetoattendthewomanwho wasnotundercontrolandwasbecomingmoreagitated.WhenI reachedhersidethepassengeralongsidehersaid"Ithinkshehas hadastrokebecauseshewenttowalkbutcouldn′tandcannotuse herhands".Icouldseethatshewas′fitting′， wasconsciousbut veryrestlessandanxious.Inspectionofhershakinghandsrevealed flexionofthewrists， extendedfingers（exceptatthemetacarpophalangealjoints）whichwerejoinedtogetherwithstronglyadducted thumbs.Questions

（1）Whatisyourprovisionaldiagnosis? （2）Whatquestions wouldyouasktheperson? （3）Whatsimplefirstaidactionwould youundertake? （4）Whatisthephysiologicalexplanationofthe condition?Answers

（1）Thisiscarpopedalspasmduetohypocalcaemiasecondary tohyperventilationassociatedwithanxiety.Thisanxietyisturnin thispersonisrelatedtoaviatophobia（thefearofflying）.（2）Doyouhavepinsandneedlesinyourhandsandfeetandaround yourmouth? Haveyouexperiencedanythinglikethisbefore? Do youhavewithyoualetterorinformationfromadoctorornurseaboutyourmedicalhistory?Doyoufeelanxiousaboutflyingorabout anythingelse? （3）Instructthepersontotakeslowdeepbreaths andorgethertodothisintoapaperbagorintohercuppedhands.（4）Thebasicproblem isrespiratoryalkalosiswhichdisturbsthe body′sacid-basebalance.CarbondioxidelossfromhyperventilationshiftsthechemicalequationtotheleftsothatH+isdepleted andreplenishedfromplasmaprotein.Proteinanionsaccumulateand takeupcalcium（acation）.Thusionisedcalciumisdepletedcausinghypocalcaemictetany.Replenishingcarbondioxiderestoresthe acid-baseequilibrium.Furtherhistory

Thespasmattackgraduallyabatedwithslowingofrespirations andrebreathinghercarbondioxide.Sheacknowledgedthatshedid have′pinsandneedles′inherhands， feetandperioralareaand thatshedidhaveananxietywithflying.

Shewas80 yearsoldanditwasapparentthatshehadapersonalitydisorder.Shehandedmeanotefromhergeneralpractitioner indicatingthatshehadapsychiatricdisorderandtooktranquilisers onaregularbasis.Sheadmittedthatsheshouldnotbeflyingbut wantedtovisithersisterwhowasinhospital.

InthemeantimetheCaptainrequestedmypresenceinthecabinandaskedifheshoulddiverttheplanetoSydney.Iresponded withanemphatic′no′butthenfoundmyselfspeakingtoamedical centreinTexaswherethedoctorondutydidnotseem tohavea clearunderstandingofcarpopedalspasm syndrome.Howeverwe continuedtheflightandeveryoneseemedhappywiththeoutcome.Lessonstobelearned

Itisimportanttobemindfulofthissomewhatdramatic′emergency′especiallyasitissosimplydiagnosedandtreated.Ihave beencalled6 timestohelpwiththesituationofhyperventilationand carpopedalspasmduringairtravel.Itisnotunusualtofindtheflight attendantsgivingthesufferersoxygenbymask-atreatmentwhich aggravatestheproblemleadingtounconsciousness.Ihavealsoencountereditinallagesfromchildrentotheagedandinchildbirth andotheranxietyprovokingcircumstances.Irecalloneoccasionin myruralpracticewherewereceivedacallfromaskiresortwherea youngwomanwasverysickwithasocalledneurologicalcondition.Ittook6 hourstotransferherfromthemountainviaachairlift toourmedicalcentre.Shehadcarpopedalspasmbroughtonbyan unwelcomesexualadvance.Therewasgreatembarrassmentwhenthe attackwassimplyabortedbyrebreathingherexpiredbreath.NowI alwaysaskformoreinformationandsymptomssincethecondition canbediagnosedoverthetelephone.Onlyrecentlyadistressedman rushedintoourclinicwithcarpopedalspasmbecausehebecame′spooked′bytheheavytrafficonhiswaytowork.Panicdisorderand panicattacksareterribleafflictions.