中國的病例組合式資金投入

大會發言人

David Legge 澳大利亞La Trobe大學公共衛生學院

Judith Healy 澳大利亞國立大學

Chris Baggoley 澳大利亞衛生服務安全與質量署

David Legge教授：

早上好！今天我們主要討論的內容是DRG的方式。

1 DRG簡介

最早的時候， 澳洲的公立醫院都是按照投入給預算的。這個可能跟中國的情況比較接近， 一個醫院需要多少人數、多少設備等， 按照這個測算， 給醫院相應的預算。這種方式對于政府來說不好控制醫院的支出， 所以后來就進行了改革， 將這種按投入進行預算的方式改革成按產出進行預算。所謂按產出進行預算， 就是根據醫院提供的服務有哪些病人， 這些病人是什么樣的類型， 根據這個進行測算。這種改革給管理者帶來了很大的挑戰， 第一個挑戰就是， 對管理者來說他有了更大的自主權， 因為政府按照服務的產出預算和測算， 所有的投入完全由管理者自己進行管理， 具體做什么政府不管。但是政府要管的是投入這個資金以后， 所購買的服務怎么樣， 質量如何。所以對于衛生行政機構來說， 也面臨一些很嚴峻的挑戰， 因為在這種新的投資方式下， 可能會造成病人安全和服務質量方面的隱患。

DRG實際上是一種疾病分類和編碼的工具， 它是建立在國際疾病編碼IDC基礎上的一種新的分類工具。這個分類工具有兩個非常顯著的特征， 第一個特征就是分到每個DRG組的疾病必須是惟一的；第二個特征它必須非常全面， 醫院所服務的所有的病人、所有的病種都應該歸到其中一個組。實施DRG有一個最基本的核心調整， 第一個先決條件就是分組器。分組器實際上是一個計算機程序和計算機軟件， 用來把在醫院服務病人的病歷中的病案首頁中的信息提取出來， 然后按照相應的規則， 把這些疾病劃分到相應的DRG組。 DRG的分組則主要是幾方面的因素， 首先是病人的主要診斷， 在主要診的基礎上， 同時考慮病人的年齡， 是否需要手術， 要消耗的源到底是多少， 有沒有并發癥等。考慮這些綜合因素之后， 后按照相應規則， 把它分到其中一個DRG組， 在澳洲共500個DRG組。

DRG有兩種主要的用途， 第一個用途是用來表述醫院提供的醫療服務；第二個用途是用DRG確定給醫院投入的金。澳大利亞維多利亞州在引進DRG投資的這種投資模式前， 有很長一段時間都是用DRG來描述醫院的產出， 就是個醫院到底提供了什么樣的服務。利用DRG一方面可以描一個醫院服務量；另外一方面還可以用它來描述一個醫院服的效率到底有多高。因為大家都知道每一家醫院所提供的服是不一樣的， 就診的疾病、病種也是不一樣的， 怎么才能夠行效率上的比較呢?可以用DRG進行調整。對醫院服務效用DRG進行調整之后進行標準化， 這樣標準化， 不管是多的醫院， 也不管服務的病人的種類是什么， 效率之間都可以接進行比較。一旦醫院的信息系統建立起來， 變得比較準確這個時候就可以用DRG來確定究竟給醫院投入多少資金。種方式就是測算醫院服務的每一個病人屬于哪一個DRG組然后確定相應的投資額度。

DRG分組有兩個標準， 第一就是在分組的時候， 處于一個組里面的疾病必須在臨床上的一致性；第二個標準， 分同一組里的疾病它的資源消耗應該是類似的。因為要用DR測算給一個醫院到底投入多少資金， 所以DRG在分組的時候不僅要考慮哪種疾病， 并且要考慮這組DRG中的疾病所消的資源是否非常接近。

2 澳洲為什么要引進DRG投資形式

第一個優勢就是這種投資方式給管理者很大的靈活性。為衛生服務非常復雜， 無法具體告訴每一個醫院的衛生服務理者應該怎樣管理這家醫院， 應該怎樣給病人提供服務。采DRG這種方式進行投資， 政府只需要測算一下哪一種疾病應該給這個醫院投資多少錢， 這個錢一旦確定之后， 到底怎花就不管了， 怎樣花這個錢是醫院管理者的職責， 這就是它的靈活性， 因為衛生服務具有這個復雜性， 所以我們需要這種靈活性。另一個非常重要的原因就是， 對于行政機構， 比如衛生部、衛生局的領導來說， 要了解一個醫院里面到底發生了什么是非常困難的， 用DRG這種方式， 就可以給出一個清晰的圖畫， 可以知道一個醫院提供的服務量到底有多大， 服務的產出到底如何。另外一方面的優勢就是醫院管理者的靈活性。

引進DRG的投資方式當然還有另外一個非常重要的理由，就是要迫使醫院改善提高服務的效率。因為把醫院每一個病種的投資額度固定了， 作為院長就要想盡辦法節約資源， 這樣才有可能有所盈利。DRGs這種方式迫使醫院提高和改進服務的效率， 但是改進服務效率的時候， 不單純的是指降低每一個病種的服務成本， 這僅僅是改進效率的其中一個環節。改進效率還必須要兼顧另外兩個環節， 第一要控制醫院總的服務量， 第二還要控制醫院的服務質量。如果這兩個環節控制不好， 單降低病人的服務價格， 并不見得能改進醫院的服務效率。

3 在中國要引入DRG需解決的問題

3.1 與引入DRG系統相關的技術問題 包括以下幾個方面：一是有關分組方法和分組器的開發。DRG分組的時候， 處于每一個組內的疾病必須是臨床上診斷相近的， 同時在資源消耗上也必須是相近的。這種分組器的開發， 不單純是一個軟件計算機的開發 （盡管分組器本身是一種計算機軟件）， 開發分組器的時要考慮分組是否合理， 是否符合以上原則， 同時還要考慮分組從這個臨床里面提取什么樣的信息， 才能夠有效、準確的分組。編碼除了計算機軟件、編碼器之外還有一個非常重要的技術環節， 就是編碼的準確性的問題。DRG的工具是非常復雜， 要產生準確的DRG信息， 在編碼上必須要保證幾個基本的條件：第一編碼必須是非常精確；第二編碼還必須是非常細致的， 有很多現在沒有進行編碼的診斷和服務的程序在實施DRG的時候必須要編出來， 然后才能真正得到一個準確的編碼組；另外編碼還必須是可靠的。這是一個很大的挑戰， 因為編碼是人為的， 因此還可能會出現人為的修改、篡改、偽造等問題， 所以在管理上面臨著非常嚴峻的挑戰。需要培訓編碼員和稱職的編碼審計。

DRG分組第一考慮臨床的相似， 第二要考慮資源消耗的相似性。所以在技術上面臨的第二個挑戰就是要進行成本核算， DRG是以成本為基礎的。還應該考慮對于不同級別的醫院和不同類型的醫院的成本結構不一樣， 是不是應該進行一個成本核算的問題。成本核算是非常困難的， 一方面是收集這方面的數據非常困難， 另外一方面成本核算還需要專門的專家來做。要實施以DRG這種形式投資醫院的策略， 面臨著嚴峻的人力資源方面的挑戰， 包括編碼人員、編碼審計人員、信息管理專家， 對政府部門和管理干部同樣提出了很嚴峻的要求。

3.2 與引入DRG系統相關的戰略問題 實施DRG前， 最好先用DRG工具來描述和評價醫院的服務。在這一步工作做好之后， 再引入按DRG形式來測算醫院的投入。在中國要引進以DRG這種形式投資醫院服務， 面臨的一個非常嚴峻的挑戰就是， 政府給醫院投入的資金僅占醫院收入很小的一部分。而澳洲百分之百的投資都來自于政府。中國的醫療機構之間存在很大的差異。而按照DRG的原理來看， DRG是按照成本來核算的資金投入工具， 不管是哪一級的醫院， 不管這個醫院在什么地方， 處于同一個DRG組中的投入應該是一樣的。顯然這樣一種原理在中國并不適用。對于中國來說， 需要考慮不同級別醫院之間、不同地區醫院之間存在著巨大的醫療衛生費用和成本差異問題需怎樣解決。用DRG來投入資金， 對醫院來說有一個強大的動機， 就是要降低、減少每一例病人服務的成本和支出。可是這樣一種動機并不能夠有效的控制服務的總量，也不能夠有效控制衛生服務的質量。如果服務的總量得不到控制， 衛生服務的質量得不到控制， 衛生服務的效率就得不到提高。所以DRG這種投資工具從它本身來說， 并不見得能夠改進醫院的衛生服務的效率， 要改進衛生服務的效率的話， 除了用DRG之外， 還要考慮怎樣控制服務的總量， 怎樣來控制衛生服務的質量。要有效的引入DRG的投資方式， 需要在管理上下工夫， 這需要大量的管理培訓。除了管理培訓之外， 還需要更廣泛的衛生政策的改革。需要在工資制度、獎金制度， 甚至在稅收制度和價格控制， 以及人力資源的政策上全方位的改革， 最終才能夠有效的實施DRG這樣一種看似非常理想的給醫院的投資工具。有效的推行改革， 必須要擁有長遠的愿景，這種愿景是我們大家共同奮斗的目標， 當這個目標明確的時候， 我們才知道逐步的實施這些衛生改革一步一步該怎樣做、怎樣走。