急性心肌梗死伴乙二胺四乙酸鹽依賴性假性血小板減少癥一例診治體會

趙成軍,浦艷華,虞華鵬

乙二胺四乙酸鹽 (EDTA)是被國際血液學標準化委員 (ICSH)認定對血細胞影響較小的血液抗凝劑,全自動血細胞分析儀的推廣和應用使得 EDTA作為較理想的血常規抗凝劑被臨床廣泛使用,但EDTA可以導致個別患者血液中的血小板發生聚集,引起 EDTA依賴性假性血小板減少[1],近期臨床工作中遇到 1例急性心肌梗死伴 EDTA依賴性假性血小板減少癥患者,現將診療經過總結如下。

1 病例簡介

患者,男,60歲,以 “急性胸痛伴大汗淋漓 2 h”入院,既往有冠心病史 10年,長期口服阿司匹林、洛汀新、康忻等藥物,否認應用鈣離子拮抗劑,否認存在皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血、胃腸道與泌尿系出血等。體格檢查:體溫 36.7℃,心率 75次/min,呼吸 19次/min,血壓130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙肺未聞及干濕啰音,心音低鈍,雙下肢無水腫。心電圖示:竇性心律、V1～V4導聯 ST段弓背上抬 0.1 mV、T波倒置、QRS＞0.04 s,診斷為急性前壁心肌梗死。入院后即刻給予血常規以及血凝四項檢查,血常規 (枸櫞酸鈉抗凝)示:白細胞計數 10.0×1012/L、血小板計數 161×109/L;血凝四項:凝血酶原時間 (PT)、活化的部分凝血活酶時間 (APTT)、纖維蛋白原 (FIB)、凝血酶時間 (TT)、凝血酶原國際比值 (INR)均在正常范圍。入院后行急診冠狀動脈造影檢查示:左前降支中段急性閉塞性病變,開通血管后在病變處植入 3.5 mm×24.0 mm吉威國產藥物支架 1枚,術前嚼服阿司匹林 300 mg、氯比格雷 300 mg,術中應用普通肝素 10 000 U,術中未見患者出現內、外出血的癥狀和體征。術后即刻復查血常規 (靜脈抽血,EDTA抗凝)示:白細胞計數13.0×1012/L、血小板計數 25×109/L;血凝四項:PT、APTT、 FIB、TT、INR均較前略延長,考慮可能與術前和術中應用普通肝素和抗血小板藥物有關,于術后 6 h再次復查血常規和血凝四項:白細胞計數 10.5×1012/L、血小板計數 17×109/L;血凝四項指標無明顯變化,謹慎起見,術后皮下注射依諾肝素注射液 4 000 U,1次/d,患者仍沒有出現內、外出血的癥狀和體征。每 1 h檢測血常規和血凝四項 1次,血凝四項指標無明顯變化,血小板指標變化明顯,波動范圍為 (5～25)×109/L。并且血小板數目與送檢的時間呈現一定的關聯性,即送檢時間越長,血小板數越低。血小板計數與臨床癥狀不符合,患者始終沒有出現出血的體征和臨床表現。鑒于患者患急性心肌梗死,沒有給予成分血小板輸注。

請血液科會診,行血涂片鏡檢示:血小板呈現明顯聚集現象。結合患者血常規考慮為假性血小板減少,可能與 EDTA抗凝劑有關[2]。換用枸櫞酸鈉抗凝劑重新檢測血小板皆在正常范圍,沒有明顯的波動。遂給予強化抗凝、抗血小板治療,每日檢測血常規 (枸櫞酸鈉抗凝劑)和血凝四項,連續 7 d沒有出現明顯的波動?；颊咝g后 1個月復查血常規和血凝四項皆未出現異常。

2 討論

EDTA的抗凝原理是與血液中凝血因子Ⅳ (鈣離子)結合形成復合物,而使其失去凝血作用,從而阻止血液凝固。由于 EDTA對各種血細胞的影響性小而應用廣泛,但它偶爾可導致血小板聚集,發生血小板假性減少,并且與抗凝時間有關,即抗凝時間越長,血小板聚集現象越嚴重,血小板數量越低[3]。在急性心肌梗死的治療中抗凝抗血小板治療是預防血栓形成和介入治療后支架內血栓形成的很重要的治療措施,不及時抗凝抗血小板治療將直接影響到患者的預后[4-5]。過于嚴重的假性血小板減少可能會給予血小板輸注,增加血栓形成的風險,導致不良事件的發生。因此,在冠心病患者的治療過程中如果出現明顯與臨床表現不相符合的血小板減少時,應該考慮到 EDTA依賴性假性血小板減少癥,以避免誤診、誤治。

1 宓慶梅,施巍宇,郝婉瑩,等 .EDTA依賴性假性血小板減少癥一例 [J].中華檢驗醫學雜志,2004,27(10):719.

2 Jsatoh M,Hirose Y,Gamo M,et al.Sudden onset of EDTA dependent pseudothrombocyto-penia in a patient scheduled for open heart surgery[J].Masui,2003,52(4):402-405.

3 鄭軍 .EDTA依賴性血小板減少癥血小板表面糖蛋白活化的研究 [J].中國血液流變學雜志,2007,17(3):481-482.

4 刁玉榮 .急性心肌梗死 200例分析 [J].中國誤診學雜志,2006,6(10):1918.

5 袁力,趙惠群,楊慶鐘 .急性心肌梗死 140例分析 [J].中國誤診學雜志,2006,6(19):3792.