微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用結(jié)合中藥治療脛腓骨骨折

胡 敏 龍 隆 盧建新

宜豐縣中醫(yī)院骨傷科，江西 宜豐 336300

脛腓骨骨折是人體常見(jiàn)長(zhǎng)骨骨折，占全部骨折的20%。我院自2007年1月至2009年3月應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥治療脛腓骨骨折37例，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組37例骨折患者，男性26例，女性11例；年齡23—52歲，平均年齡36歲；閉合性骨折31例，開放性骨折6例（按Gustilo分類：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例）；AO分型：A型16例，B型15例，C型6例；致傷原因：摔傷12例，墜落傷5例，交通事故20例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療 骨折均采用手法閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。

2.1.1 術(shù)前處理 手術(shù)時(shí)間為傷后0—7天，平均3天。術(shù)前均常規(guī)行抗炎、止血、消腫等對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查。

2.1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外阻滯麻醉，術(shù)中患者仰臥位，取膝部髕下緣至脛骨結(jié)節(jié)處縱形切口，長(zhǎng)約5cm左右。沿髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)入，于脛骨平臺(tái)下1cm正中稍偏內(nèi)處按髓腔縱軸方向尖錐開口，直通髓腔，插入導(dǎo)針，C臂機(jī)下運(yùn)用手法閉合復(fù)位后，助手維持患肢穩(wěn)定，繼續(xù)插入導(dǎo)針使其通過(guò)骨折斷端而進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓直至滿意，順行擰入型號(hào)合適的髓內(nèi)釘，釘尾低于脛骨骨面，安好鎖釘瞄準(zhǔn)器后依次鎖遠(yuǎn)、近端鎖釘，最后擰入主釘釘帽。活動(dòng)患肢見(jiàn)骨折斷端穩(wěn)定，釘尾與關(guān)節(jié)面無(wú)撞擊后關(guān)閉切口。開放性骨折按清創(chuàng)術(shù)診療操作規(guī)范處理創(chuàng)口后，不擴(kuò)髓直接選合適髓內(nèi)釘固定。

2.1.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)抗感染等對(duì)癥治療5—7天。術(shù)后第二天即行患肢膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，以促進(jìn)腫脹盡早消退及防止關(guān)節(jié)僵硬。

2.2 中藥治療 按骨折損傷三期辨證施治。

2.2.1 骨折早期 治法以活血化瘀、消腫止痛為主。方用仙方活命飲加減：銀花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、生地、炮山甲、白芷、制乳香、制沒(méi)藥、川牛膝、丹參、甘草等。

2.2.2 骨折中期 治法以和營(yíng)生新、接骨續(xù)損為主。方用和營(yíng)止痛湯加減：當(dāng)歸、川芎、桃仁、續(xù)斷、威靈仙、骨碎補(bǔ)、制乳香、補(bǔ)骨脂、制沒(méi)藥、川牛膝、赤芍等。

2.2.3 骨折后期 治法以補(bǔ)益氣血、補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主。方用肢傷三方加減：當(dāng)歸、白芍、熟地、續(xù)斷、威靈仙、土鱉、鍛然銅、黃芪、川牛膝、骨碎補(bǔ)等。

3 治療結(jié)果

本組37例骨折均獲隨訪，隨訪時(shí)間10個(gè)月—16個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月，均獲愈合。無(wú)髓內(nèi)釘松動(dòng)、彎曲、斷裂等現(xiàn)象，膝、踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)均良好。依據(jù)脛骨骨折Johner-Wruhs評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：優(yōu)32例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率94.5%。

4 體會(huì)

4.1 隨著交通運(yùn)輸業(yè)和現(xiàn)代建筑工業(yè)高速發(fā)展，導(dǎo)致的由高能量創(chuàng)傷引發(fā)的脛腓骨骨折也越來(lái)越常見(jiàn)，多為粉碎性骨折且合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。脛骨固定是治療的重點(diǎn)，但局部軟組織問(wèn)題是治療的主要障礙。處理不當(dāng)，易出現(xiàn)感染、骨折延遲愈合或不愈合、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)作為一種新的理念，已廣泛指導(dǎo)于臨床。熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)，運(yùn)用手法閉合復(fù)位、帶鎖髓內(nèi)釘固定已是治療脛腓骨骨折的首選方法〔2〕。具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定堅(jiān)強(qiáng)，愈合率高，能早期鍛煉，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。而術(shù)中嫻熟的正骨手法是骨折復(fù)位的關(guān)鍵，對(duì)于碎骨塊的處理我們給予手法按捺、推擠復(fù)位，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位。骨折端的閉合復(fù)位，減少了感染的機(jī)會(huì)，有效避免了骨折處骨膜的剝離，保護(hù)了骨折斷端局部血供，降低了骨折的不愈合率。

4.2 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m用范圍為距上、下關(guān)節(jié)面各4cm內(nèi)的骨折。其屬于髓內(nèi)中心固定，去除了偏心固定的彎曲應(yīng)力，對(duì)骨骼生物力學(xué)干擾小。屬于彈性固定，能維持足夠的強(qiáng)度并保持骨折的愈合過(guò)程中的生理應(yīng)力，刺激骨痂的生長(zhǎng)，提高骨痂的質(zhì)量。鎖釘對(duì)于骨折兩端的鎖定，能有效防止短縮和旋轉(zhuǎn)移位。并可根據(jù)需要進(jìn)行靜力型固定與動(dòng)力型固定間的轉(zhuǎn)換。

4.3 開放性骨折的處理，創(chuàng)口均給予徹底清創(chuàng)，手法閉合復(fù)位。對(duì)于擴(kuò)髓與否，有研究表明：不擴(kuò)髓穿釘，髓腔內(nèi)血運(yùn)破壞僅為30%，而擴(kuò)髓則破壞達(dá)70%；絕大多數(shù)開放性脛骨骨折，使用不擴(kuò)髓的帶鎖髓內(nèi)釘固定可獲滿意的效果〔3〕。

4.4 中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)損傷歷史悠久，注重筋骨并重，內(nèi)外兼治。我們充分吸收祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶貴經(jīng)驗(yàn)，以四診八綱為依據(jù)，按骨折三期辨證施治為基礎(chǔ)，分別根據(jù)破、和、補(bǔ)三期不同治法，辨證使用中藥加減治療。達(dá)到了標(biāo)本兼治的目的，有效縮短了骨折愈合的時(shí)間，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意的療效。

[1] Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid tixation.Clin Orthop，1983（178）：7.

[2] 王軍強(qiáng)，王滿宜.重視脛骨和腓骨骨折規(guī)范治療[J].中國(guó)骨傷，2009，22（11）：803－804.

[3] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷（第三版）[M].北京：人民出版社，2001.235.