不典型急性心肌梗死診治體會

排孜來提尤努斯

新疆巴州人民醫(yī)院心血管科，新疆 巴州 841000

心肌梗死是發(fā)達國家及我國人群致死致殘的主要原因之一。西方國家常見，近年來我國逐漸增多[1]。典型心肌梗死不難做到早診斷、早治療，而不典型心急梗死強調(diào)綜合分析，動態(tài)觀察，盡早做出診斷，避免患者失去及時治療，挽救生命的機會。本文淺析近4年來10例不典型心肌梗死的診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性7例，女性3例，年齡58-74歲，平均64歲。死亡2例，下壁心肌梗死3例，高側(cè)壁1例，前壁合并下壁2例，廣泛前壁1例，前壁合并下壁、右心室心肌梗死1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛者3例，劍突下疼痛酷似胃痙攣1例，咽喉部梗塞感1例，無胸痛4例，休克1例。

1.3 心電圖 ST 段呈典型的弓背上抬3例，有壞死型Q 波者3例，ST 段壓低、R 波減低者6例。10例中有6例T 波有動態(tài)演變過程。

1.4 治療 10例均采用傳統(tǒng)治療方法即吸氧、臥床休息、擴冠、抗凝、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)心肌等綜合治療措施。3例采用靜脈內(nèi)溶栓即0.9%N.S20ml 加尿激酶50萬u 靜脈推注，繼以0.9%N.S100ml+尿激酶100萬u30分鐘內(nèi)滴完，死亡2例（其中1例系轉(zhuǎn)院后死于外院），其余8例均痊愈出院。

2 討論

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死，是冠心病病情嚴重的類型。其發(fā)病機制認為與斑塊破裂及血栓形成有關(guān)。發(fā)病多在春冬季節(jié)，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)。對于有典型臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及實驗室檢查者診斷不難，但由于其臨床表現(xiàn)及心電圖可不甚典型，診斷有一定難度。從以上病例中，作者在不典型急性心肌梗死的診治過程中體會到以下幾點：

2.1 首先對急性心肌梗死的疼痛部為要有充分的認識。典型性心肌梗死表現(xiàn)為心前區(qū)、胸骨后壓榨性疼痛，有瀕死感。我國有1/6-1/3的患者疼痛部位部典型。可位于劍突下、下頜部、頸部、左側(cè)肩背部、左上臂等。在以上10例病人中有1例表現(xiàn)為劍突下絞痛同時伴有惡心、嘔吐，酷似急性胃炎。1例表現(xiàn)為咽喉部梗塞感，1例表現(xiàn)為左肩胛區(qū)隱痛。因此，凡對于55以上，出現(xiàn)不明原因的上腹痛、牙痛、左肩胛區(qū)、左上肢疼痛同時伴有心音減低、心律不齊、血壓下降者，尤其是既往冠心病史的患者，應(yīng)高度警惕急性心肌梗死的可能。

2.2 對疑有心肌梗死的病人應(yīng)立即行心電圖描記，這一點很關(guān)鍵。對于心電圖有典型的壞死型Q 波及弓背上抬的ST 段，診斷不準(zhǔn)。關(guān)鍵是要認識到不典型心電圖改變：（1）心內(nèi)膜下心肌梗死：心電圖表現(xiàn)為aVRST 段抬高，其余導(dǎo)聯(lián)ST 段普遍壓低，R 波減低。上述的10例病人中有2例表現(xiàn)為ST 段壓低，aVR 抬高（即面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，aVR ST 段上抬），其中1例死亡，其死亡原因與對表現(xiàn)為ST 段壓低的心肌梗死認識不夠有一定的關(guān)系，使患者失去了治療的最佳時機。（2）心肌梗死心電圖急性期改變在實際工作中容易被忽視。其心電圖改變?yōu)槊嫦蚬Ｋ绤^(qū)導(dǎo)聯(lián)ST 段僵直，T 波上升肢與下降肢不對稱，且此期持續(xù)時間短。在此期若能發(fā)現(xiàn)積極治療，可縮小梗死范圍，降低其死亡率。在10例病人中，有2例在急性期發(fā)現(xiàn)，及時給予靜脈內(nèi)溶栓以及其他綜合治療，使病人得以康復(fù)。

2.3 心肌梗死的心電圖有動態(tài)演變過程，對疑診急性心肌梗死，但一次心電圖表現(xiàn)又無典型的壞死Q 波及弓背上抬的ST 段者，應(yīng)進行動態(tài)心電圖描記及心電監(jiān)護。在以上10例病人中有6例就是通過入院后進行系列心電圖的描記，發(fā)現(xiàn)有T波的動態(tài)改變即由直立變雙相、倒置以及倒置加深，再結(jié)合臨床表現(xiàn)以及心肌酶學(xué)，及時診斷急性心肌梗死，從而得到及時全面的治療，使病人痊愈出院。

2.4 心肌酶學(xué)及血清鈣蛋白的測定對不典型心肌梗死的診斷也很有幫助。其中CK-MB 來自心肌，其診斷敏感性和特異性均分別達到100%和99%。血清肌鈣蛋白T 及肌鈣蛋白Ⅰ靈敏度高，開始升高時間早，持續(xù)時間長，特異性高，其預(yù)測值優(yōu)于CK-MB，對急性心肌梗死早期和中晚期診斷有重要意義，是急診快速診斷急性心肌梗死的新技術(shù)。

綜上所述，診斷不典型急性心肌梗死須將臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學(xué)、血清肌鈣蛋白進行綜合分析，綜合判斷，尤其是對心電圖、心肌酶學(xué)、血清肌鈣蛋白進行動態(tài)監(jiān)測。對于入院前24-48小時內(nèi)仍有靜息狀態(tài)的心絞痛、胸痛發(fā)作時心電圖有ST 段下降，血清肌鈣蛋白增高的病人為高危病人，對于高危病人及年老患者有較嚴重而持久的胸悶即使無心電圖特征性改變均應(yīng)按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進行心電圖、心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白的測定以進一步確定診斷。

[1]陳灝珠．心血管病學(xué)新理論與新技術(shù)[M]．上海科學(xué)教育出版社，2000，10：363－375．