腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的觀察與護理干預

陳少儀

腹腔鏡膽囊切除手術(LC)以對患者創傷小、疼痛輕、疤痕小、手術操作簡便、術后恢復快等優點，受到國內外專家的肯定和廣大患者的歡迎，已成為膽囊切除術的主要手術方法［1］。但與傳統開腹手術一樣，LC同樣可能發生某些嚴重的并發癥，有報道其并發癥發生率為1.21%［2］。LC術后密切觀察并發癥的發生，適當采取有效預防措施能減輕LC術后并發癥的發生。現總結報告如下。

1 臨床資料

本組214病例中，男123例，女91例，年齡35～72歲，平均46歲。術后發生各種并發癥27例，其中惡心嘔吐6例、穿刺孔出血2例、膽管損傷2例、腹腔內出血2例、膽漏3例、呼吸道感染3例、腹部少量皮下氣腫4例、肩部疼痛5例。

2 手術方法

均采用在電子腹腔鏡下手術。手術均在氣管插管靜脈復合麻醉下進行，電子腹腔鏡手術經腹部3～4個穿刺孔進行，手術時腹內氣壓應保持在12～15 mm Hg，根據患者的病情進行膽囊切除術。

3 術后常見并發癥的觀察及護理干預措施

3.1 惡心嘔吐 嘔吐多為中樞性嘔吐和反射性嘔吐，如麻醉藥物的使用刺激嘔吐中樞引起嘔吐或手術操作、術中灌注大量CO2干擾胃腸功能所致［3］。術后1～2 d易發生。護士應安慰患者，囑其深呼吸，頭偏向一側，及時清理嘔吐物，觀察嘔吐物的性質、量及顏色，癥狀嚴重者可對癥處理。

3.2 腹腔內出血 腹腔內出血是LC術后嚴重并發癥。護理上注意術后嚴密觀察生命體征變化，同時密切觀察切口敷料是否干燥及引流管的引流液是否突然增多，如有異常及時報告醫師。

3.3 膽管損傷 膽管損傷是LC最常見最嚴重的并發癥，術后應注意觀察全身狀況，有無發熱、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、黃疸、傷口敷料有無膽汁污染等癥狀。若出現持續腹痛，伴局部腹膜刺激癥狀多為手術中誤傷膽總管、膽囊管鈦夾脫落或關閉不全所致，應及時處理。

3.4 膽漏 膽漏主要由膽囊管夾閉時膽囊管損傷和術后鈦夾脫落以及膽囊床分離過程中損傷肝細小膽管所致［3］。術后護理上應注意觀察全身狀況，有無腹膜刺激征，發熱、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、等癥狀;若出現持續腹痛，伴局部腹膜刺激癥狀多為手術中誤傷膽總管、膽囊管鈦夾脫落或關閉不全所致，應及時處理［4］。

3.5 腹部少量皮下氣腫 腹腔鏡下膽囊切除術需建立人工氣腹，腹內壓力增大使膈肌上移，若術中氣腹壓力過高，CO2氣體向皮下軟組織擴散引起皮下氣腫，壓迫皮膚有捻發音，出現咳嗽、胸痛、反射性肩背疼等癥狀。如為少量氣體擴散則癥狀會自行消失，如為大量氣體擴散則需要做排氣處理。

3.6 呼吸道感染 與全麻術后誤吸有關，術后患者去枕平臥，頭偏向一側，及時清除口腔分泌物，囑患者有效咳嗽及深呼吸，老年患者可拍背吸痰或霧化吸入，稀釋痰液促進排出，預防發生肺部并發癥。

3.7 肩部疼痛

3.7.1 體位方面的影響 腹腔鏡膽囊手術術中患者均取平臥位，左上肢外展90°，右上肢內收，手術結束后30 min后，大部分患者訴有頸肩痛，以左側為主，術后4～6 h頸肩痛達到高峰期。有關資料顯示，上肢外展時會使臂叢神經損傷，增大頸肩痛發生率［5］。因此，下腹部手術在不影響手術情況下改為下肢靜脈輸液，雙上肢內收，腹腔鏡膽囊手術采取頭低臀高位者術后頸肩痛發生率較高［6］。另外，術后經持續低流量吸氧，半臥位方可稍緩解。

3.7.2 腹腔內環境的改變 氣腹造成的腹膜內酸性環境，術后腹內殘留氣體，充入氣體的濕度及個體因素等往往也是頸肩痛的常見原因。如果腹腔鏡術后CO2沒有完全排出，手術后CO2擴散，腹腔內酸化，隨后的腹膜刺激癥將會持續很長時間。殘余氣會導致腹膜張力下降，腹膜對腹腔內臟器的支持力下降，并由此導致術后疼痛。術后持續吸氧，提高氧分壓，可加速腹腔內殘留CO2排出，預防或減輕頸肩痛［7］，還可以糾正CO2氣腹引起的高碳酸血癥，預防呼吸性酸中毒，恢復平衡。

3.7.3 與CO2重力作用有關 而腹腔鏡膽囊手術中高壓、高濃度CO2直接刺激膈神經，而支配膈肌的神經與肩部皮膚的神經節同位于頸，故CO2氣腹引起疼痛的特點為頸肩痛［8］。Cunniffe等［9］在腹腔鏡手術后用 0.01% 的布比卡因500 ml灌注膈下行表面麻醉，結果灌注的患者手術后肩部疼痛的發生率明顯降低。雖然局部使用麻醉藥存在一定的危險性，但只要謹慎使用，劑量適當，本方法很安全有效。

4 結果

術后發生各種并發癥27例，其中惡心嘔吐6例、膽管損傷2例、腹腔內出血2例、膽漏3例、呼吸道感染3例、腹部少量皮下氣腫4例、肩部疼痛7例。

5 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(LC)至今，它以對患者創傷小、疼痛輕、疤痕小、手術操作簡便、術后恢復快等優點，受到國內外專家的肯定和廣大患者的歡迎，已成為膽囊切除術的主要手術方法［10］。LC是最常見的腹腔鏡手術，也是開展其他腹腔鏡手術的基礎。LC術后密切觀察并發癥的發生，適當采取有效預防措施能減輕LC術后并發癥的發生。

［1］陳訓如.我國開展LC的現狀與展望.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):193-195.

［2］羅友軍.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的預防.川北醫學院學報，2006，21(1):36-37.

［3］馮翠榮.周素鮮 華北國防醫藥2007，19(4):68-70.

［4］靳亞勛，盧國慶，趙文彬，等.腹腔鏡膽囊切除術1460例臨床分析.醫學臨床研究，2007，24(2):279.

［5］馮翠榮，周素群.腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的觀察與護理.華北國防醫藥，2007，19(4):68-69.

［6］張陽德主編.內鏡學.人民衛生出版社，2001:309.

［7］周公民，楊治力，管榮祥.延長吸氧對腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛的影響.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):249-250.

［8］夏榮，韓佩華.腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的原因分析及防護措施.中國內鏡雜志，2004，4(4):56-57.

［9］CunniffeMG，McAnena OJ，DarMA，et a.l A prospectiverandomized trial of intraoperative bupivacaine irrigationformanagementof shoulder-tip pain following laparosco-py.Am J Surg，1998，176(3):258-61.

［10］陳訓如.我國開展LC的現狀與展望.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):193-195.