頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床帶教體會(huì)

趙鋒利 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU（510405）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床帶教體會(huì)

趙鋒利 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU（510405）

靜脈穿刺置管術(shù)；臨床帶教

深靜脈置管術(shù)因其快速補(bǔ)液擴(kuò)容，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)、建立長(zhǎng)期靜脈通道、輸注化療藥物等方面有獨(dú)特的優(yōu)越性。現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、麻醉科、急診等科室得到廣泛應(yīng)用，成為搶救急危重患者的一條有效途徑。但實(shí)際置管操作有一定難度與風(fēng)險(xiǎn)，臨床講授較為困難，帶教老師擔(dān)心學(xué)生出差錯(cuò)，初學(xué)者動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，大部分實(shí)習(xí)生及進(jìn)修醫(yī)生都反映很難掌握其要領(lǐng)。本人畢業(yè)后在我校一附院ICU（重癥監(jiān)護(hù)中心）工作，自2005年以來(lái)，已經(jīng)施行了經(jīng)各種血管通路（左右側(cè)鎖骨上、下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等）置管術(shù)約500例以上，在工作中帶教研究生10人以上，均能在3個(gè)月左右的培訓(xùn)時(shí)間里掌握至少一種該技術(shù)。現(xiàn)就深靜脈置管術(shù)中最常用的頸內(nèi)靜脈置管為例，談?wù)勛约旱呐R床帶教心得和體會(huì)。

1 由外圍帶至核心步驟、層層深入、穩(wěn)扎穩(wěn)打

要真正掌握中心靜脈置管，必須要求熟悉穿刺操作基本原理、準(zhǔn)備用物以及做好助手必須熟悉到某個(gè)環(huán)節(jié)要輔助什么，真正熟悉整個(gè)操作程序。在穿刺前首先要進(jìn)行基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)，因?yàn)槌晒M(jìn)行穿刺置管得關(guān)鍵是正確的定位。目前超聲引導(dǎo)下穿刺在國(guó)內(nèi)尚未得到普及，臨床操作主要是借助患者自身的體表解剖標(biāo)志，術(shù)者觸摸確定頸內(nèi)靜脈的位置。其次包括從手術(shù)的器械準(zhǔn)備、患者的體位擺放、手術(shù)中的無(wú)菌技術(shù)到穿刺置管的全過(guò)程，特別突出穿刺部位的選擇、進(jìn)針?lè)较颉⒅霉苁址ǖ龋家髮W(xué)生在穿刺前有一個(gè)非常清楚的認(rèn)識(shí)。在學(xué)生自己動(dòng)手獨(dú)立操作前必須已有多次做助手的機(jī)會(huì)，能非常熟練的準(zhǔn)備操作材料、準(zhǔn)確輔助、縫皮固定管道，才能過(guò)渡到最核心也是風(fēng)險(xiǎn)最大的步驟，拿起穿刺針進(jìn)行試穿。本人經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)備觀摩約10例，做助手輔助縫皮固定約5例，局麻試穿2～3例，對(duì)外圍步驟應(yīng)該已很熟悉，才可過(guò)渡到用粗口徑穿刺針試穿，到放導(dǎo)絲鞘管以及困難病例的應(yīng)變等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

2 正確引導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐、因人施教、安全第一

初上手操作的醫(yī)師獨(dú)立操作時(shí)，必須先擺好患者的體位，定位穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，帶教者確認(rèn)定位無(wú)誤后，操作方可進(jìn)行。帶教時(shí)應(yīng)注意先選擇較易穿刺的病例培養(yǎng)學(xué)生的自信心，盡量選擇年輕、體型適中、體質(zhì)及心理素質(zhì)較好的患者，因?yàn)樘值幕颊咝劓i乳突肌三角不明顯，體表定位較難，太瘦的患者血管直徑細(xì)，躁動(dòng)者血管易滑動(dòng)，影響穿刺的成功率。此時(shí)，帶教者可擔(dān)任助手，做到放手不放眼，如果一次穿刺不成功，換由帶教者親自完成。這樣不但利于避免并發(fā)癥，還可以增強(qiáng)學(xué)生的信心。一般學(xué)會(huì)頸內(nèi)靜脈穿刺的基本操作后，在獨(dú)立穿刺10例左右時(shí)往往感覺(jué)非常順利，容易滋生驕傲自滿心理。但隨著操作例數(shù)的不斷增加，帶教老師不再有意排選容易操作的患者，各種體型特異、血管變異的病例開(kāi)始出現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不能植入、或多部位穿刺才能置入的情況，此時(shí)學(xué)生心理上會(huì)受到打擊，甚至不敢再次穿刺，此時(shí)要求帶教老師正確的引導(dǎo)學(xué)生體會(huì)謹(jǐn)慎兩字的含義以及擺正心態(tài)，杜絕男生的盲目自滿、瞎膽大以及女生的過(guò)度謹(jǐn)慎怕事，另外還要培養(yǎng)學(xué)生具備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)并能熟練應(yīng)對(duì)各種意外情況，方能有效地杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在臨床帶教中，既要重視學(xué)生的基本操作培訓(xùn)，也要注重加強(qiáng)學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、良好心理素質(zhì)的培養(yǎng)及靈活應(yīng)對(duì)各種意外情況的能力的鍛煉。

3 控制帶教節(jié)奏、放手不放眼，注意對(duì)特殊病例不斷總結(jié)

據(jù)不同患者特點(diǎn)進(jìn)行血管定位和進(jìn)針穿刺，準(zhǔn)確穿刺定位是操作成功的關(guān)鍵，還要善于確認(rèn)靜脈血，這就要求臨床上根據(jù)不同患者的特點(diǎn)具體問(wèn)題具體分析：①患者頸部解剖標(biāo)志和體型特點(diǎn)：常見(jiàn)的如體型分正常勻稱型，此時(shí)穿刺較易，但如果遇到頸粗短型，特別是頸部肥胖粗短型、瘦長(zhǎng)型，以及較為少見(jiàn)的肩頸畸形不對(duì)稱型、頸部腫物型等，此時(shí)可能無(wú)法根據(jù)頸部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位或無(wú)法常規(guī)穿刺。穿刺不僅要學(xué)會(huì)常用的右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，也要學(xué)會(huì)左側(cè)置管以及鎖骨下置管、股靜脈置管，這樣才不至于被動(dòng)；②低血壓患者進(jìn)行穿刺時(shí)動(dòng)脈血壓力低似靜脈血；③低血氧病人進(jìn)行穿刺時(shí)動(dòng)脈血暗黑似靜脈血；④貧血病人的穿刺，此時(shí)動(dòng)脈血色淡稀似靜脈血；⑤充分氧療病人的穿刺特點(diǎn)：靜脈血鮮紅似動(dòng)脈血；⑥煩躁病人的配合問(wèn)題，各種鎮(zhèn)靜劑的臨床正確應(yīng)用，尤其是患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)合理使用鎮(zhèn)靜劑更顯得重要，鎮(zhèn)靜劑的使用要求既要能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平，保證術(shù)者順利完成操作，也不至于對(duì)患者血壓、呼吸造成太大的影響；⑦難以平臥患者（如心衰、哮喘）的穿刺問(wèn)題，此時(shí)病床放平可能會(huì)對(duì)患者不利，這就要求術(shù)者在床頭稍微抬高的情況下，能調(diào)整穿刺角度并快速順利的置管；⑧試穿刺中血?dú)夥治龅膽?yīng)用。面對(duì)以上諸多實(shí)際問(wèn)題，我們要進(jìn)行困難置管的評(píng)估，患者既往是否有插管失敗史、局部手術(shù)史、胸廓畸形、局部組織瘢痕、血管變異？病人的體位是否有問(wèn)題？是否有甲狀腺腫大、是否需要換部位穿刺、是否需要血管彩超醫(yī)生的協(xié)助、是否需要終止放棄。千萬(wàn)不能為了爭(zhēng)強(qiáng)好勝反復(fù)在一個(gè)部位多次穿刺，盲目追求成功率，及時(shí)的求助才能有自己進(jìn)一步的提高。

4 注意從最開(kāi)始就培養(yǎng)學(xué)生良好習(xí)慣，嚴(yán)格要求，及早糾正不良習(xí)慣

有什么樣的習(xí)慣就有什么樣的態(tài)度，有什么樣的行為，就有什么樣的結(jié)果，成功和失敗，都源于我們所養(yǎng)成的習(xí)慣，良好的穿刺操作習(xí)慣，是置管成功的基礎(chǔ)。壞習(xí)慣一旦養(yǎng)成，難以更改，將可能給臨床實(shí)踐帶來(lái)隱患，無(wú)事則已，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，悔之晚矣。臨床上初學(xué)者常見(jiàn)的不良習(xí)慣如下：操作前未與患者家屬充分溝通簽署置管知情同意書；患者體位沒(méi)正確擺好就開(kāi)始消毒鋪巾，這也是常常是穿刺不順利的常見(jiàn)原因所在；沒(méi)有查看患者基本病史及臨床資料，如既往有無(wú)血液病、血小板和凝血功能以及有無(wú)通過(guò)血液傳播的疾病及傳染病等就貿(mào)然匆匆動(dòng)手操作；消毒范圍小管致認(rèn)為只要消試穿的一塊皮膚就足夠，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)清污染而不自知，這常常是導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因之一；助手在遞器械時(shí)頻繁跨越無(wú)菌區(qū)；穿刺時(shí)進(jìn)針冒險(xiǎn)過(guò)深，改變穿刺角度時(shí)沒(méi)有充分退針至皮下，這常常導(dǎo)致血腫形成，給再次穿刺帶來(lái)極大困難，且可能無(wú)法止血；試穿時(shí)頻繁拉動(dòng)無(wú)菌洞巾，穿刺時(shí)只注意血管，不管鋪巾下病人的生命體征；一見(jiàn)到穿刺針血液顏色是紅色就很興奮的立刻放導(dǎo)絲；在使用鞘管擴(kuò)皮時(shí)角度太大，送入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲退出過(guò)快，以致功虧一簣；再有如穿刺者一定要戴無(wú)菌手套及手術(shù)帽，尤其是女生要約束頭發(fā)，雖然中心靜脈置管是一項(xiàng)較小的操作，但無(wú)菌觀念至關(guān)重要；此外還要防止初學(xué)者為了穿刺而穿刺，盲目擴(kuò)大中心靜脈置管的適用癥，給患者帶來(lái)不必要的創(chuàng)傷。對(duì)以上情況，我都反復(fù)嚴(yán)格糾正，力爭(zhēng)開(kāi)始就養(yǎng)成良好習(xí)慣。

中心靜脈穿刺置管術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)，就算已有過(guò)上千例臨床操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作時(shí)也可能出現(xiàn)意外。因此，在操作學(xué)習(xí)過(guò)程中一定要牢固掌握穿刺意外的處置及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理，如可疑動(dòng)靜脈血的辨別方法，置入導(dǎo)絲時(shí)遇到阻力如何調(diào)整，如何辨別處理導(dǎo)絲鉤掛在穿刺針尖以及導(dǎo)絲前端鉤掛在肌肉組織中不能拔出等問(wèn)題。此外養(yǎng)成一些良好習(xí)慣，如不忘及時(shí)查看血分析、凝血檢查、注意原發(fā)病，知情同意書的簽署、，隨時(shí)注意病人的生命體征，避免導(dǎo)絲打折等操作細(xì)節(jié)。只有多實(shí)踐，多體會(huì)，多臨床，多總結(jié)方能有真正的提高。○Z

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1672-2779（2010）-23-0050-02

2010-09-20）