人工氣道濕化的護理進展

邵敏 許平

人工氣道是將一導管經口鼻或氣管切開插入氣道內建立的氣體通道。由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，若在護理工作中對人工氣道的濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂，對肺功能將造成一定的損害或引起氣道堵塞。合理的呼吸道濕化，可起到稀釋痰液，使痰液及時排出并保持呼吸道通暢，保持氣道濕潤，消炎抗菌，有效預防肺部感染的作用。氣道的濕化管理一直受到國內外同行的極大關注，現對人工氣道濕化的研究進展進行綜述。

1 濕化劑的種類

1.1 常規濕化劑

1.1.1 無菌注射用水 系低滲液體，有滲透細胞和進入細胞的特點，引起氣道黏膜水腫導致氣道阻力增加。但有研究［1］將濕化量控制在200 ml左右得出了很好的臨床效果，并認為是一種比0.9%氯化鈉注射液具有優勢的濕化劑。

1.1.2 0.9%氯化鈉注射液 滲透壓與身體細胞相同，但在氣道內水分蒸發后可變為高滲而刺激呼吸道粘液細胞［2］

1.1.3 0.45%氯化鈉溶液 低滲溶液在水分蒸發后留在呼吸道內的滲透壓更符合生理需要。

1.1.4 無菌蒸餾水 蒸餾水因其不含雜質，被廣泛的使用于呼吸機常規氣道濕化。

1.1.5 生理鹽水加沐舒坦霧化 沐舒坦溶液可起到既濕化氣道，又能促進呼吸道內粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，溶解分泌物的作用［3］。

1.1.6 生理鹽水加慶大霉素 有研究［4］通過電鏡下觀察家兔支氣管黏膜發現慶大霉素對纖毛系統損傷較大，因此對慶大霉素氣管內給藥以預防呼吸道感染提出了質疑。并且很多抗生素對氣道黏膜有刺激作用，可引起支氣管痙攣，而目前的常規劑量不足以起到殺菌作用，甚至可引起細菌耐藥性，所以對于一般患者不主張局部加用抗生素。

1.2 特殊濕化液

1.2.1 碳酸氫鈉溶液 碳酸氫鈉因能改善氣道酸性環境，降低粘液(痰)的吸附力、加強內源性蛋白酶的活性與纖毛運動，有利于痰液稀釋、炎癥吸收而用于臨床。合并真菌感染者可用5%碳酸氫鈉溶液每4 h氣管內滴入5 ml［5］。陳超男［6］認為，用1.25%碳酸氫鈉進行氣道沖洗是保證氣道濕化和預防感染較為可靠的措施。

1.2.2 魚腥草注射液 持續植物狀態氣管切開患者使用魚腥草注射液20 ml～30 ml加入無菌蒸餾水或0.45%氯化鈉100 ml超聲霧化吸入，2次/d，15 min/次。魚腥草具有清熱解毒、止咳、利尿的功效，應用魚腥草吸入可減少肺部感染，減輕并發癥，使病情趨于穩定［7］。

2 濕化的方法

2.1 常規方法

2.1.1 空氣濕化 空氣濕化是一種間接的濕化方法，即利用加濕器或直接加熱成蒸汽來濕化空氣，濕化水每日≥250 ml，并采用拖地、灑水等方式，經常濕潤地面，維持室內溫度20℃～22℃，相對濕度60%～70%。

2.1.2 間接氣道內滴入法 曾是臨床上常規使用的濕化方法，使用注射器吸取濕化液3～5 ml，取下針頭后將濕化液直接注入氣管套管內對人工氣道進行濕化，但由于用量大，速度不易控制，患者易出現刺激性咳嗽、胸悶、心率增快、血氧飽和度下降、血壓升高等并發癥。同時，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果。

2.1.3 濕紗布覆蓋法 用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道口的方式存在誤區，紗布易干，不易固定，易增加感染機會而且增加工作量。楊香蓮等［8］認為濕紗布應做成罩狀，置于距人工氣道口一定距離，既濕化充分又不會減少有效通氣面積，且吸痰時不必反復取走濕紗布而減少污染。盧麗華等［9］設計了一種氣管切開患者專用濕化罩，濕化時用小噴壺向紗布上噴灑，避免外源性污染。

2.1.4 霧化吸入 霧化的特點是霧滴小而均勻，藥液可隨著深而慢的吸氣被吸到終末支氣管和肺泡，從而可有效地防止下呼吸道感染的發生，是氣道濕化的重要護理措施。臨床上根據患者的不同情況在生理鹽水中加入相應的藥物，如沐舒坦、慶大霉素等進行霧化，通常6～8 h霧化1次，每次5～20 ml不等。陳琦［10］對腦外科重癥患者采用24 h持續霧化吸入濕化氣道，可預防和消除由于昏迷、咳嗽反射減弱造成痰液附著管壁形成痰痂。

2.2 改進方法

2.2.1 精密輸液器持續氣道濕化 據賀照球等［11］研究發現，精密輸液器用于氣管切開患者持續氣道濕化能將濕化液均勻地隨氧氣送至氣管，保證氣道始終處于一種濕化狀態，使痰液稀釋，有利于自行排出，防止痰痂形成及肺部感染的發生。精密輸液器能準確調節滴速，彌補了傳統方法滴藥不均勻的缺點。方法:將用0.9%氯化鈉注射液250 ml加糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦等藥物配制的濕化液插上精密輸液器，接上5號頭皮針頭，頭皮針穿過一側氧氣管管壁，調節速度為5～10 ml/h，痰液粘稠時可調至15 ml/h左右，濕化液可隨氧氣均勻持續吸入氣管內，不致發生因突然滴藥引起的刺激性咳嗽。

2.2.2 微量泵(輸液泵)持續滴入法 微量泵持續滴入法是將吸好濕化液的注射器連接長管套在微量泵上，延長管另一端連接剪去針頭的軟管，將軟管插入氣管套管內5 cm后固定，可根據痰液選擇注入速度。繆爭［12］主張痰少且稀者速度為4～8 ml/h，痰稠多者速度為8～20 ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。武淑萍等［13］以輸液泵控制24 h內不間斷地、均勻地向人工氣道內滴入濕化液。輸液泵濕化氣道的原理與微量泵相同，可在1～500 ml范圍內選擇滴注速度，與應用微量泵比較，可減少工作量和材料消耗，但兩者共同的缺點是只能在同一位置濕化而導管內的其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。

2.2.3 應用面罩式吸氧噴霧瓶 張海英等［14］使用20 ml注射器抽取濕化液8～10 ml(最多不超過10 ml)，加入由太平洋醫材股份有限公司生產的面罩式吸氧噴霧瓶的藥液罐中，打開氧氣開關，流量設定在4～6 L/min，將面罩式吸氧器接于患者氣管套管處即可，每次噴霧15～20 min。霧化吸入的同時還可以進行吸氧，較好地改善通氣不足。采用短時間、小霧量、間斷噴霧濕化液法［15］不引起患者刺激性咳嗽，對氣道刺激小，患者感覺舒適，減少了吸痰次數和時間，患者有時可將稀薄的痰液自行咳出氣道外，減輕了吸痰的刺激，從而減少對氣管黏膜的損傷。

2.2.4 濕化器濕化 (1)加熱濕化器通過電流加熱濕化器內濕化液產生水蒸氣經傳送管路傳送到患者呼吸道內，屬于主動濕化裝置，由于良好的濕化效果在臨床應用較為普遍。(2)人工鼻是利用患者呼出氣中的部分熱量與水來調節吸入氣體，屬被動濕化裝置。人工鼻為一次性使用，一般每24 h更換一次。目前有研究認為，48～72 h應用，甚至7 d對其更換也是安全的。大多數研究認為，人工鼻能降低呼吸機相關肺炎的發生率，對一些呼吸道黏膜條件好或有自主排痰能力的患者，其濕化效果與加熱濕化器相似，同時，它不需要電和附加熱，使用簡單、安全，且比加熱濕化器廉價得多。但對于那些原來就存在脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物滯留者，人工鼻并不是理想的濕化裝置。(3)主動式吸濕性熱濕交換器是將改良后的吸濕性熱濕交換器與加熱濕化器的功能結合，初步研究認為它既能達到與傳統的加熱濕化器相似的濕化效果，又減少了濕化器內水的消耗和冷凝水的產生，但增加了氣道死腔和氣道的負荷。

3 小結近年來，氣道濕化方法有了較大程度的改進，如精密輸液器、微量泵、輸液泵、面罩式吸氧噴霧瓶、加熱濕化器、人工鼻、主動式吸濕性熱濕交換器等工具廣泛應用于臨床。持續氣道濕化的效果是明確的，但要嚴格控制濕化量。對于濕化劑方面，應用最廣泛的還是0.45%氯化鈉注射液及沐舒坦溶液。0.9%氯化鈉注射液、慶大霉素不應作為常規使用。綜上所述，只有針對性地對氣道進行有效的濕化，才能保證人工氣道的通暢，從而減少各種并發癥，提高患者的生命質量。

［1］孫玉姣，貢浩凌，紀艷.2種不同液體氣道濕化效果比較.護理研究，2005，19(12B):2708.

［2］喬雨晨，張瑩，謝懿.老年患者人工氣道濕化的進展.現代護理，2006，12(1):26.

［3］張玲梅，袁麗榮，王艷紅.氣管切開術后兩種氣道濕化方法的效果觀察.護理研究，2002，16(1):40.

［4］楊敏，周君富，夏秋欣，等.氣管切開氣道濕化給藥對氣管黏膜纖毛損傷的研究.護理進修雜志，2002，17(10):727.

［5］陳寶芝.氣管切開術后氣道濕化的護理進展.華夏醫學，2005，18(5):874-875.

［6］陳超男.2種人工氣道濕化方法的效果比較.實用護理雜志，2002，18(3):60.

［7］王惠.魚腥草注射液霧化吸入與氣管內滴藥濕化氣道效果的比較.中國老年學雜志，2004，(4):369.

［8］楊香蓮，郭建，于曉偉.濕紗布覆蓋法濕化人工氣道的誤區.中國誤診學雜志，2004，4(11):1872.

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［10］陳琦.腦外科重癥病人氣道開放后持續霧化吸入的臨床研究.護理研究，2005，19(3A):422-423.

［11］賀照球，王海玲，成放群.精密輸液器持續氣道濕化的效果觀察.現代護理，2006，12(14):1331.

［12］繆爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會.實用護理雜志，2001，17(2):37.

［13］武淑萍，陳京立.輸液泵控制氣道濕化對減少人工氣道并發癥的作用.中華護理雜志，2003，38(3):193-195.

［14］張海英，沈梅芬.氣管切開后面罩式吸氧噴霧在氣道濕化中的應用.齊齊哈爾醫學院學報，2003，24(12):1371.

［15］呂淑華.氣道管理的護理.實用護理雜志，2001，17(2):38.