糖尿病并發肺部感染臨床分析

苗麗

隨著糖尿病患者的逐年增多,糖尿病伴肺部感染已成為臨床一大課題。雖然胰島素和抗生素的應用使糖尿病合并感染的病死率有所下降,但肺部感染依然是糖尿病患者面臨的主要問題之一,因此有必要加強對糖尿病伴肺部感染的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院 2006年 1月至 2009年 12月收治糖尿病住院病例 327例,合并肺部感染者 83例占 25.4%。其中l型糖尿病 8例,2型 75例;入院前口服降糖藥治療者42例,使用胰島素者 41例;病程 2個月 ～32年,平均 10.8年。入院時空腹血糖 9.2～35.6mm o l/L。

1.2 診斷 糖尿病診斷標準按WH01985年制定標準,即空腹血糖≥7.8 m m o l/L,餐后 2 h血糖≥11.1 mm o l/L[1]。伴肺部感染診斷標準:①新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿痰,伴或不伴胸痛;②發熱;③肺實變體征和(或)濕羅音;④WB C＞10×109/L或 ＜4×109/L,伴或不伴核左移;⑤胸部X線檢查為片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。符合以上 1～4項中的任何 1項加第 5項,并除外肺水腫等,即可建立臨床診斷[2]。

1.3 資料處理與統計方法 按不同性別、年齡、病程、血糖情況及并發癥分別比較各組間的感染發生率,以探討與感染發生的相關因素。感染率的比較用卡方檢驗。

2 結果

2.1 感染相關因素的分析

2.1.1 與性別和年齡的關系 男女比例為 1.2:1(46/37),男女差異無顯著性。患者年齡為 25～76歲,平均(55.4±8.6)歲,在 238例年齡 ＜60歲的糖尿病患者中,肺部感染 47例占 19.8%,≥60歲者 89例,肺部感染 36例占 40.4%,≥60歲的患者肺部感染發生率顯著高于 ＜60歲的患者(P＜0.05)。糖尿病伴肺部感染者年齡≤30歲 2例,31～49歲 9例,50～59歲 36例 ,≥60歲 36例。

2.1.2 與糖尿病病程的關系 糖尿病病程＜5年 198例,伴肺部感染 31例占 15.7%;病程 5.10年 89例,伴肺部感染 32例占 35.9%;病程 ＞10年 40例,伴肺部感染 20例占 50.0%。糖尿病病程長的患者肺部感染的發生率顯著增高(P＜0.05)。

2.1.3 與血糖的關系 空腹血糖 ＜11.1mmol/L者共 168例,伴肺部感染 29例占 17.2%;空腹血糖≥11.1mmol/L者共 159例,伴肺部感染者 54例占 33.9%。餐后2h血糖 ＜15mmol/L者 172例,伴肺部感染 27例占 15.7%,餐后 2 h血糖≥15mmol/L 155例,伴肺部感染 56例占 36.1%。空腹血糖及餐后血糖較高的患者肺部感染發生率顯著增加(P＜0.01)。

2.1.4 肺部感染的類型 83例肺內感染患者中,患急性氣管支氣管炎者 35例(42.2%),肺炎 22例(26.5%),慢性支氣管炎 12例(14.5%),肺結核 8例(9.6%),支氣管擴張癥伴感染、肺膿腫、白色念珠菌肺部感染各 2例(各占 2.4%)。

2.2 治療與結果

2.2.1 療效評價標準 臨床療效按照衛生部 1993年頒發的《抗生素藥物臨床研究指導原則》分 4級,痊愈:癥狀、體征、實驗室及病原學檢查均恢復正常;顯效:病情明顯好轉,但上述 4項中有 1項未完全恢復正常;進步:用藥后病情有所好轉;無效:用藥 72h后,病情無好轉或加重。痊愈率和顯效率合計為總有效率。

2.2.2 治療效果 患者入院后均用胰島素、抗感染以及相關的治療,治療觀察 8周。83例患者中痊愈和顯效共 64例(占77.1%),臨床癥狀明顯改善,血糖＜10.0mmol/L,X線示胸部炎癥基本消失(2～8周),復查痰培養陰性。無效 4例,死亡 15例。

3 討論

3.1 糖尿病伴肺部感染的發生機制 主要原因有以下幾點:①肺部微血管病變。微血管病變將導致肺組織缺氧及氧的彌散障礙,慢性缺氧引起肺組織結構改變又反過來加重缺氧。糖尿病患者紅細胞及胞內多種代謝酶結構和功能的異常,將導致紅細胞粘附性增強,攜氧能力和變形性降低等均可加重微循環障礙[2];②高血糖狀態。高血糖狀態時,血漿滲透壓升高,延緩淋巴細胞分裂,抑制中性粒細胞和單核-巨噬細胞系統的功能,使肺部清除病原微生物能力下降,尤其在酮癥酸中毒時更容易并發肺部感染。故認為高血糖狀態是加重肺部感染的重要環節[3];③機體免疫功能降低。高血糖引發的一系列代謝改變是免疫功能下降的主要原因,如NK細胞活性和C D+4、C D+8下降。當免疫失調后可導致局限性呼吸道的免疫缺陷,由于免疫功能失衡,脂肪酸缺乏,肺泡巨噬細胞中合成的溶菌酶減少,使之對細菌殺滅能力降低,從而易反復引起呼吸道的感染。糖尿病患者的免疫功能下降是高血糖的繼發改變,血糖水平越高肺部感染的發生率也相應增加[4]。

3.2 糖尿病伴肺部感染的防治 ①因糖尿病患者肺部感染顯著高于非糖尿病患者,胸部X線檢查應作為檢查常規,以便早診斷和治療;②控制血糖,減少并發癥。降血糖是肺部感染治療的首要措施,高血糖不但是各種并發癥的主要原因,也是機體免疫功能降低的重要因素。對已有并發癥的患者,特別是心腦血管并發癥時,應加強護理,防止感染,及時用胰島索,使血糖盡可能控制在 10mmoL/L以下;③改善機體營養狀況,增強免疫功能。糖尿病患者存在著糖、蛋白質、脂肪三大營養物質的代謝紊亂,而低白蛋白血癥是糖尿病易患和加重感染的危險因素之一。進行營養支持時最好采用腸內營養,這樣既可避免血糖的大幅波動又易于檢測控制,有利于營養物質的合理吸收;④合理使用抗生素。在未獲得細菌培養結果之前,可根據經驗選用抗 G-桿菌為主的藥物,待細菌培養結果后再選擇敏感抗菌藥物。常需要聯合、足量及療程用藥,并注意藥物副作用及抗生素對降糖藥代謝的影響等因素,還需注意防治特殊菌種及真菌感染。

糖尿病患者各主要臟器功能都可能受到不同程度損害,使得對感染造成的代償能力下降,特別是老年患者,肺部感染較重,易發生序貫性臟器功能障礙,甚至多臟器功能衰竭,病死率增高。因此,注意保護重要臟器功能成為糖尿病伴肺部感染治療過程中不可忽視的一環。

[1] 劉國良.糖尿病診斷治療的最新進展.中國實用內科雜志,2000,20(1):29-32.

[2] 陳萍,兀威.糖尿病合并肺部感染的診治.中國實用內科雜志,2004,24(6):324-325.

[3] 劉道軒,王志華,宋利,等.糖尿病的呼吸系統表現及其治療.中國實用內科雜志,2000,20(4):246-247.