42例外傷性小腸破裂的臨床治療體會

劉作民

外傷性小腸破裂在腹部損傷中較常見,由于缺乏特異癥狀,術前確診尚有一定難度,臨床上延誤診斷和處理不當仍時有發生。鶴煤集團總醫院普外科自 2006年 6月至 2008年 6月間收治了 42例外傷性小腸破裂患者,現將臨床治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 32例,女 10例,年齡 12～70歲。致傷原因:閉合性損傷 39例,其中交通事故鈍器傷 29例,擠壓傷 4例,墜落傷 4例,踢傷 2例;開放性損傷 3例,均為刀刺傷。伴有其他臟器傷:骨折 9例,不同程度的腦外傷 21例,胸外傷 16例。傷后就診時間:1h內 16例,1～6 h之間 21例,6～12 h2例,12～24 h3例。

1.2 臨床表現 本組 42例患者均有不同程度的腹痛,具有腹膜炎癥狀和體征者 31例,伴有惡心嘔吐者 28例,有不同程度休克表現者 19例,腸鳴音減弱或消失伴有不同程度休克表現者 8例。39例閉合性損傷行腹腔穿刺,陽性者 20例。胸腹聯合透視 16例,有膈下游離氣體 12例。行腹部彩超檢查26例,提示腹腔積液 19例。

1.3 治療及轉歸 全部病例均施行手術治療,術中發現十二指腸損傷 2例,空腸損傷 23例,回腸損傷 12例,多處小腸破裂 9例。合并傷:合并肝損傷 1例,脾破裂 8例,腎損傷 1例,骨盆骨折 1例,四肢骨折 3例,肋骨骨折 1例,腸系膜損傷 4例。手術治療:行小腸破裂單純修補 22例,部分小腸切除 13例,修補加腸減壓 8例,同時行相關的肝修補術、腸系膜修補術、脾切除術及骨折內固定術。結果:本組 40例治愈出院,2例死亡(1例肝脾破裂失血性休克致內臟器官衰竭,1例小腸多處損傷術后出現腹腔膿腫繼發彌漫性腹膜炎致感染性休克引起內臟器官衰竭)。

2 討論

2.1 外傷性小腸破裂的診斷 腹部損傷中,由于解剖生理特點小腸破裂較為常見,因缺乏特異癥狀,診斷尚有一定難度,特別是閉合性腹部損傷并小腸損傷的早期診斷比較困難,臨床上延誤診斷和處理不當的現象時有發生,給患者造成生命危險,因此早期正確診斷是減少小腸破裂死亡的關鍵。筆者根據本組 42例小腸破裂的臨床診治體會認為外傷史、癥狀和體征以及輔助檢查是診斷基礎。在診斷小腸破裂時應注意以下幾點:①有腹部外傷史;②外傷后腹痛持續,且伴有胃腸道癥狀,有腹部固定壓痛,甚或肌緊張及反跳痛(老年人體弱,反應遲鈍,表現不典型,應不同病期,不同體征,行多次檢查為宜);③腹腔穿刺簡單易行,快速診斷,不受自身條件的限制,能為早期診斷提供依據[1];④腹部 X線檢查簡單易行,一般認為10ml氣體進入腹腔可顯示隔下游離氣體,陽性者,提示消化道穿孔而陰性時亦不能排除穿孔可能,陰性者,可能與腸腔空虛,破裂孔小,局部水腫、痙攣、黏膜外翻、血腫堵塞破裂口而暫時不出現積氣有關;⑤對意識不清、體征不明顯者,可行腹腔灌洗,根據吸出不凝固血或有食物殘渣、異物、膽汁等給予診斷(鏡檢紅細胞 ＞100×106/L,白細胞 ＞500×106/L,淀粉酶＞175U/d l可確診);⑥腹部彩超檢查可診斷實質臟器的損傷;⑦腹部 C T能發現腸壁水腫,對早期診斷有鑒別意義。由于有明顯的創傷史,大多數診斷并不困難,但是對于復合傷特別是如顱腦創傷、休克患者由于病史問不出,合并疾病成為主要矛盾,非常容易造成誤診。本組一例合并嚴重顱腦用,同時環境因素作用于遺傳易感者,在腸道菌的參與下,啟動了腸道免疫和非免疫系統,最終導致免疫反應和炎癥過程。

氨基水楊酸類制劑、糖皮質激素及免疫抑制劑是眾所周知的IBD治療三大類藥物,臨床治療上基本以使用氨基水楊酸類、激素類及免疫抑制劑為主。對于UC的治療,目前強調以內科治療為主的綜合治療、心理治療、營養治療和個體化治療原則,UC的藥物治療以柳氮磺吡啶/5-氨基水楊酸(SASP/5-ASA)、皮質類固醇(CS)為首選。對于輕中度UC,無論誘導緩解或維持緩解,氨基水楊酸類藥物效果肯定,為首選的一線藥物,其中SASP一直是治療UC的常用藥物,SASP到結腸后被腸內細菌偶氮還原酶裂解為5-氨基水楊酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP),前者為有效治療部分,后者為引起副反應的主要因素,UC誘導緩解時SASP的用量為4～6g/d,采用SASP進行局部灌腸治療時,為提高灌腸療效,要求灌腸前排空大便,灌腸時取頭低臀高位,能使病變部位的局部藥物濃度提高,并維持較長時間。同時5-氨基水楊酸制劑與柳氮磺吡啶相比同樣有效,在其治療的 60%左右的患者中,病情明顯改善,其不良反應發生率較低,新型的 5-ASA制劑治療UC,減少了SP的副作用,治療效果比SASP更好。由于本病病程漫長,病情反復,嚴重影響患者身心健康,其治療失敗的主要原因是由于未應用免疫抑制劑或合并其他嚴重疾病。因此,在UC做出診斷前,必須排出各種有明確病因的慢性結腸炎癥,仔細分析其臨床特點及結合電子腸鏡檢查和病理活檢,能更好的提高潰瘍性結腸炎的正確診斷率,以便給予更及時有效的對癥治療,促進其早日康復,提高生活質量。

[1] 葉任高,陸再英.內科學.北京:人民衛生出版社,2005,5:407.

[2] 中華醫學會消化病學分會.對炎癥性腸病診斷治療規范的建議 .中華消化雜志,2001,21(4):236-237.