脊柱胸腰椎骨折AF內固定手術后斷釘臨床分析

嚴偉

胸腰椎骨折是臨床常見病，占全身骨折的4.8% ～6.6%，伴脊髓損傷16% ～40%。經椎弓根螺釘系統治療胸腰椎骨折效果可靠，但術后椎弓根釘斷裂是較常見的并發癥。現將78患者的臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例行AF內固定脊柱胸腰段骨折的病例，其中男48例，女30例;平均45歲。T12骨折40例，L1骨折35例，T12及L1同時骨折3例。

1.2 方法

1.2.1 手術指征 根據胸腰段椎體骨折的情況，椎體壓縮＞50%;椎管占位＞40%(或不足40%但有神經根或馬尾神經功能障礙者);或coob角＞40°;椎體爆裂骨折者。

1.2.2 手術方法 患者俯臥位，胸腰部懸空。以傷椎為中心，行后正中后路手術切口，顯露傷椎及其上下各一椎體的椎板、上下關節突及橫突。胸椎按Roy-camille法，腰椎按Weinstein法確定椎弓根進釘點，將椎弓根探子憑手感逐漸旋入椎體3.5 cm，同時注意保持SSA角和ISA角。克氏針探查釘孔4壁，證實未穿透椎弓根四壁，于骨折椎體臨近的上下椎體逐個鉆入四枚椎弓根釘達椎體前后徑的75% ～80%，安裝左右螺紋套筒組合，逐漸撐開，糾正后凸畸形。對術前CT檢查椎管內骨片壓迫脊髓及神經根者，切除椎板減壓，將椎管內的骨折塊下壓復位，不能復位者予以摘除，磨鉆將關節突、橫突表面打磨粗糙后用骨粒植骨，植骨來源于切除的椎板或自體髂骨。平均手術時間2 h，術后常規放負壓引流管48 h，臥床時間平均4周。

2 結果

本組胸腰椎骨折椎弓根釘內固定術后斷釘28例，男18例，女10例。斷釘時間:手術后6～28個月，平均8個月。斷釘點距椎弓根入口處約0.5～1 cm左右，為螺釘基底部螺紋與非螺紋交界處。

3 討論

脊柱胸腰段骨折治療的目的是在解剖復位的基礎上使神經管道獲得有效的減壓并維持，恢復和維持脊柱正常序列，重建脊柱穩定性，防止后凸畸形和遲發癱。椎弓根螺釘具有軸向撐開的多重矯正力，使脊柱恢復到三維空間內原有的解剖形態及生理彎曲，充分伸展前縱韌帶、纖維環、后縱韌帶等結構，牽動位于椎管內的骨折塊復位，達到解剖復位和有效減壓的目的。短節段AF椎弓根內固定系統治療胸腰椎骨折具有操作簡單，復位效果良好及固定確切等優點。但術后椎弓根螺釘系統松動、斷裂的現象也日益增加，已成為AF系統內固定術后的主要并發癥之一。當內置物松動、斷裂后，已恢復高度的受傷椎體將再次發生塌陷、生理前凸丟失，嚴重者可轉變成后凸畸形。

手術操作技術不當是斷釘的主要原因:釘進入深度不夠。正確進釘深度為過椎體75%，當進釘深度不夠僅為椎體一半或更少時螺釘應力增大，易產生骨與釘界面處螺釘斷裂;手術中過度撐開或進釘角度不當，螺釘上下及左右不對稱或螺釘未完全從椎弓根植入，產生壓力分配不均衡，手術后患者運動腰部易致螺釘疲勞折斷;反復攻絲或鉆頭過粗，椎弓根釘的抓著力下降，導致釘道支撐力下降，手術后患者下地負重后很快產生松動，應力大的一側斷釘。

內固定物斷裂一旦發現，首先對進行體格和影像學檢查，若無神經癥狀、無椎體的明顯塌陷、無植骨塊滑脫、無畸形復發可臥床休息、佩戴支架、限制活動等;否則應分析內固定失敗的原因，并及時進行翻修手術。若后路椎弓根系統失敗，可考慮更換粗長螺釘、骨水泥強化椎弓根后植入螺釘或將椎弓根螺釘穿透椎體前緣骨皮質，必要時可結合前路減壓、椎間融合及前路鈦板內固定;若側凸、滑脫內固定斷裂后畸形復發，甚至出現神經癥狀，應及時翻修。在單一后路取斷裂椎弓根釘時可使用特殊器械取出內固定物，取出過程中應嚴密觀察螺釘有無向椎體前方移位，若無移位可在C臂透視下繼續取出內植物;若發現螺釘向椎體前方移位則應立即停止，可讓其滯留于椎體內。內固定物的取出時間不應過遲，一般于術后9～14個月取出為宜。術后應臥床2～4周，佩帶支具2個月，避免椎弓根螺釘過度承重。

總之，內固定系統本身的設計缺陷、手術操作不當、未作植骨或植骨方法欠妥、過早過度負重活動都是導致椎弓根螺釘斷裂的主要原因。嚴格規范手術操作，有效植骨融合，合理配戴支具，及時取出內固定物，是防止椎弓根螺釘斷裂的有效方法。

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［2］曾昭池.胸腰椎骨折術后椎弓根螺釘彎曲松動及斷裂的原因分析及其對策.醫學臨床研究，2008，3(25):484.

［3］劉冰.AF釘內固定結合椎體成形術治療新鮮胸腰椎骨折分析.河北醫藥，2008，30(9):1130.