老年人結直腸癌合并穿孔34例臨床分析

黃耀聯

隨著我國居民生活水平的提高，人口老齡化，老年人結直腸癌合并穿孔患者日益增多，本病易與上消化道穿孔或其他原因引起的腹膜炎相混淆，又因腹腔污染重，內科并存病多，外科處理頗有風險，因此，探討提高老年人結直腸癌合并穿孔診斷和外科治療效果具有重要的現實意義。筆者對1999年5月至2009年5月收治經手術和病理證實的34例老年人結直腸癌急性穿孔的患者臨床資料進行分析，現就其診斷及術式選擇報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例患者中，男23例，女11例，年齡62～81歲，平均65.5歲。發病至就診時間2～12 h者16例，12～24 h者10例，24～72 h者3例，超過72 h者2例，另有3例術前已行腸鏡檢查確診，術前服藥作腸道準備出現腹痛。27例有大便習慣、性狀改變，其中24例有黏液血便，有左、右下腹慢性疼痛26例，有消瘦者17例，發病前1～3 d有腸梗阻病史10例，用力排便6例。

1.2 臨床表現 所有病例均表現為突發性的腹部劇烈疼痛，突發腹痛起始右下腹7例、左下腹16例、上腹疼痛5例、不確定6例。查體有全腹膜炎體征者24例，局限性腹膜炎10例，觸到腹部包塊2例，腸鳴音減弱或消失28例。34例均行X線檢查示膈下游離氣體27例，占79.4%(27/34)，其中21例有腸管擴張、液氣平面征象，B超檢查示31例有不同程度腹腔積液，肝占位3例。16例行腹部CT檢查，均顯示腸管擴張、積氣積液，腹腔積液，右下腹腫物1例。診斷性腹穿34例，抽出黃色膿性液體或糞性液體29例，1例抽出不凝血。全部行肛門指診，2例可觸直腸腫物。行泛影葡胺灌腸造影12例，4例示左半結腸穿孔。7例入院時出現休克及早期休克癥狀。術前有3例已做結腸鏡檢查確診，8例擬診為結直腸癌并發急性穿孔，術前誤診為上消化道穿孔或闌尾炎穿孔17例，腸梗阻3例，結腸自發性穿孔2例，肝癌破裂出血1例。合并冠心病7例，高血壓病12例，慢支肺氣腫8例，糖尿病5例，存在低蛋白血癥4例。

1.3 腫瘤及穿孔部位 術中探查腫塊位于回盲部3例、升結腸6例、肝曲部及脾曲部各1例、降結腸3例、乙狀結腸13例、乙狀結腸直腸交界處5例、直腸2例，在腫瘤部位穿孔29例;穿孔不在癌腫部位的有:腫塊位于肝曲部1例、乙狀結腸1例患者，穿孔在升結腸;有1例腫瘤在乙狀結腸直腸交界處，而穿孔在降結腸;直腸腫物2例，穿孔在乙狀結腸中段。

1.4 手術方式 行右半結腸癌或左半結腸癌根治性切除Ⅰ期腸吻合術13例，其中1例因癌腫位于乙狀結腸，而穿孔在升結腸，加行穿孔腸段部分切除Ⅰ期腸吻合+盲腸造瘺術;結腸肝曲癌根治性切除Ⅰ期腸吻合術1例;左、右結腸癌Ⅰ期根治切除、Hartmann造口術8例;姑息性結腸癌切除術、近端造瘺、遠端關閉術4例;左結直腸癌根治性切除Ⅰ期腸吻合+橫結腸造瘺術4例;因術中生命征不穩，血壓有下降趨勢，3例只行癌腫及部分結腸段切除+近端結腸造瘺術;1例腫物與盆底部及盆腔臟器粘連固定不能切除，單純修補穿孔+近端結腸雙腔造瘺術。

1.5 病理結果 結腸腺癌21例，粘液癌9，未分化癌4。

2 結果

術后并發傷口感染7例，其中3例全層裂開，經局部換藥、Ⅱ期縫合治愈，肺部感染4例，心率失常2例，經保守治療治愈。吻合口瘺2例，1例經充分引流治愈，圍術期死亡5例(包括吻合口瘺1例)(14.7%)，高于文獻報道的9.67%［1］，均死于感染性休克、多臟器功能衰竭。有29例痊愈或好轉出院，25例得到隨訪，單純修補和姑息性癌腫切除術者4例，存活時間為4～11個月，平均6.5個月，癌腫切除者1例，存活時間8個月，20例結直腸癌根治性切除術者存活時間10～54個月，平均31個月，其中超過4年的有3例。

3 討論

3.1 術前診斷 老年人結直腸癌合并穿孔常缺乏特異性的臨床表現，且老年患者的器官機能下降，對痛覺及應激反應遲鈍，早期未引起患者及家屬注意，有時臨床醫生認識不足，加上入院時病情較重，不便行腸鏡檢查，使得早期診斷較困難，本組術前明確診斷 11例(32.4%)，高于文獻報道的19.3%［1］，同時出現一定的誤診率，本組為67.6%(23/34)，這主要因出現腹膜炎體征時，結合氣腹征，常易想到上消化道穿孔疾病，1例有肝轉移瘤的患者術前誤診為肝腫瘤破裂出血，術中證實因回盲部腫瘤穿孔被大網膜包裹形成膿腫，后因網膜血管破裂大出血而誤診，有1例乙狀結腸腫瘤先表現為左下腹疼痛，后因梗阻，結腸內壓力增高，導致近回盲部升結腸破裂，很相象轉移性右下腹疼痛，另有1例回盲部腫瘤穿孔的癥狀體征與闌尾炎發作時更為相似，均誤診為闌尾炎。為了提高早期臨床確診率，改善治療效果，筆者認為應注意以下幾點:(1)首先要提高對此疾病的認識，結直腸癌的發病率以每年2%的速度上升，新發患者中約23%是高齡患者［2］，由老年結直腸癌引發的大腸穿孔近來也有增多趨勢，有文獻報道由大腸癌引發穿孔發生率為5.6%［3］，為此，60歲以上老年人以急腹癥就診時，不能放松對此病的警惕。(2)患者入院時要有針對性的采集病史，合并休克時實行邊救治邊采集病史，特別注意有無大便習慣、性狀改變，伴有不明原因的消瘦、乏力、貧血等表現，發病前有無服用瀉藥、用力排便、負重等誘因存在。(3)重視腹痛的情況及體征，問清有無慢性左或右下腹疼痛，發病前是否有腹脹、嘔吐、肛門停止排氣等腸梗阻表現，突發腹痛是否起始于左或右下腹，這有別于上消化道穿孔，在給予腹部體查時，特別是腹膜刺激征的部位及范圍、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失改變等重要體征，常規肛門指診是否觸到腫物，這些對鑒別診斷很有幫助，因上消化道穿孔或闌尾炎穿孔腹膜炎體征多以上腹、右下腹明顯。(4)診斷性腹穿應作為常規檢查，B超定位下操作，陽性率更高，本組為88.2%(30/34)，抽出液體如為黃色混濁液或糞樣液體，應考慮此病。(5)客觀分析輔助檢查，腹部立位片可見膈下游離氣體，氣腹征雖然對結腸穿孔無決定性的診斷價值，但因結直腸腫物可引起腸梗阻，除了氣腹征，還顯示出的低位腸梗阻征象，這是上消化道穿孔或闌尾穿孔少有的表現，兩者綜合分析，支持結腸穿孔的診斷，本組34例均行X線檢查示膈下游離氣體27例，其中23例同時有腸管擴張、氣液平征象，但陰性也不能排除此病發生，有時因穿孔小，時間短，糞便堵塞有關，B超檢查方便、無創無痛，有報道高頻超聲檢測能準確區分腸管內氣體與腹腔內游離氣體，還可發現極少量的腹腔內積液，彌補了X線檢查的不足［4］，此外可發現腹腔臟器占位病變及引導穿刺，若結合CT檢查可明顯提高確診率，要靈活運用此檢查。(6)對于是否行結腸灌腸造影檢查，我們體會是對病例要有一定選擇，有的結腸腫物已引起梗阻，且穿孔多在腫物近段結腸，造影劑不易通過腫物腸段，陽性率不高，本組為33.3%(4/12)，檢查時腸腔壓力明顯增高，增加患者的痛苦，有時會使暫時阻塞裂孔開放，加重腹腔污染，為此，對那些發病前有腸梗阻表現，發病時間長、腹膜炎體征明顯、有休克者，我們不主張采用結腸灌腸造影檢查。當然，對于術前不能明確診斷者，不必過分強調確診，依腹膜炎體征或氣腹征，果斷剖腹探查，以免延誤治療，術中如發現結腸腫物者，首先考慮大腸惡性腫瘤，條件允許時則行術中冰凍病檢則可明確診斷。

3.2 外科治療 老年人結直結腸癌合并穿孔后，多種致病菌進入腹腔，在腹腔內產生大量毒性因子，引起腹膜炎，加上老年人因腫瘤消耗，又多有內科并存病，免疫力低下，細菌及毒素吸收入血易造成感染性休克，及時診斷及時治療，是減少毒素吸收預防感染休克發生的關鍵，對預后有較大影響，當然，對入院時已有休克患者，先給予2～6 h的抗休克治療，以增加對麻醉、手術打擊的耐受力。本組中就診時間超過48 h的1例、超過72 h的2例術后全部死亡，與感染休克時間長未能及早手術有關。

3.2.1 手術原則 老年人結直腸癌合并穿孔入院時病情多已較重，治療上不但要考慮全身感染中毒的搶救，還要處理腹腔內污染物及感染源，同時還要考慮腫物的切除，有時不能面面具到，增加手術風險，但又不能顧此失彼。手術以搶救生命為主，迅速控制感染源，清除腹腔污染物，在病情允許情況下施行結直腸癌根治切除Ⅰ期腸吻合術或結直腸癌根治切除Ⅱ期腸吻合術，如不能根治切除，則盡可能給予行姑息性手術或結腸造口，以減輕腫瘤負荷及患者痛苦，延長生存期。

3.2.2 手術方式的選擇 本組患者均行急診手術治療，插管全麻26例，連續硬膜外麻8例，入腹后迅速清除腹腔污染物，找到腫物及破裂口，簡單修補，避免腸內容物流出繼續污染腹腔，然后用大量溫生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗腹腔，清潔度滿意后考慮腫瘤切除手術。手術方式的選擇在遵循“安全性，根治性，功能性”三原則下［5］，具體依患者的全身情況、發病時間的長短、腹腔污染程度、術中大體病理、病情演變來選擇，要個體化區別對待。本組病例采用的術式有:①結直腸癌根治性切除Ⅰ期腸吻合術:一般地，右半結腸癌術中行根治術時，盡管術前未行腸道準備，均可行一期切除吻合［6］，對左半結直腸癌，因癌腫導致不同程度的梗阻，近端腸腔內糞便較多，術式選擇一直存在分歧，筆者認為，對于發病時間短、腹腔內污染輕、腸管水腫不嚴重血運好、癌腫可切除，患者一般情況好能耐受手術，均宜選擇癌腫Ⅰ期切除腸吻合術，Ⅰ期吻合應遵循上空下通、吻合口正的原則［3］，為了降低術后吻合口瘺的風險，常規先行近段腸道減壓、遠段結腸反復灌洗，盡可清除結腸內積便再行吻合，對于左結直腸癌根治性切除Ⅰ期吻合患者，均切除闌尾，自闌尾殘端插入尿管行結腸灌洗。本組右半結腸癌5例、橫結腸肝曲癌1例、左半結腸癌8例，均選擇此術式，其中1例乙狀結腸癌腫患者，穿孔在升結腸下段，在行癌腫Ⅰ期手術時，同時行穿孔腸段部分切除Ⅰ期吻合+盲腸造瘺，而對于術中病情有變，手術時間受限時，應更改手術方式，以降低手術風險，本組1例乙狀結腸癌患者，術中生命征出現不平穩，為追求完美仍勉強手術，結果在腸道灌洗過程中呼吸、心跳停止搶救無效死亡，術后吻合口瘺2例，1例感染休克死亡，另一例經通暢引流治愈;②結腸癌Ⅰ期根治切除、Hartmann造口術8例:該術式既能滿足癌腫的根治切除，又能避免術后吻合瘺的風險。用于術前曾有休克而術中生命征平穩的患者，腹腔污染重、近段腸管擴張明顯及血運差、癌腫能切除，對Ⅰ期腸吻合有疑慮者，首選此術式，本組右半結腸癌3例、左半結腸癌5例，均采用此術式，術后有2例死于不可逆性感染性休克，可能與手術時間長有關，5例術后2個月再行閉瘺回納術;③姑息性大腸癌切除術:此術式操作相對簡單，不用切除全部癌腫病灶及過多的清掃淋巴結，腸道癌腫切除后行近結腸端造瘺+遠端關閉術，主要用于癌腫明顯外浸，遠處有轉移，患者全身情況差，部分患者已存在貧血，手術以控制污染源、解除梗阻、轉流糞便，盡可切除部分癌腫以減輕腫瘤負荷為目的，本組乙狀結腸癌2例(肝轉移)、結腸脾曲1例(外浸脾胰)、降結腸癌1例(肝轉移)選用此術式，癌腫切除后近端結腸端造口，圍術期內無死亡。(4)結直腸腫瘤切除Ⅰ期腸吻合+橫結腸造瘺術4例:此術式主要用于癌腫位置深，并存低蛋白、糠尿病，尚能行根治性切除，腸道沖洗不滿意，手術時間基本不受限制，單純作Ⅰ期吻合又不放心，不做分期手術的原因是，橫結腸造口Ⅱ期閉瘺回納術的操作遠比Hartmann術后結、直腸吻合簡單方便，又能降低瘺的風險，本組有乙狀結腸直腸交界處癌腫3例、位于腹膜返折上直腸癌腫1例選取用此術式，均無吻合口瘺。2個月后均行橫結腸閉瘺還納術。(5)腫瘤及部分結腸段切除+近端結腸造瘺術:主要用穿孔時間長，全身中毒癥狀明顯，術中生命征不平穩，手術時間受到限制，本組乙狀結腸癌腫2例、回盲部癌腫并穿孔出血1例，采用此術式，1例回盲部癌腫患者術后死于不可逆性感染性休克。(6)單純修補穿孔+近端結腸雙腔造瘺術:本組1例直腸腫物患者入院時全身情況較差，癌腫明顯外浸，與周圍組織粘連固定，且引起腸道梗阻，切除癌腫已不可能，給予裂口修補，雙腔造瘺，避免了關閉遠端因癌腫梗阻再次引起瘺的風險，采用此術式，安全渡過圍手術期。無論采用何種術式，關腹前再用蒸餾水浸泡沖洗腹腔，同時注入5-FU1.5～2 g，以利消滅腹腔內游離癌細胞，在吻合口附近或腹腔內放置引流，對于左結腸癌Ⅰ期手術者，術后肛門留置肛管。

3.2.3 重視圍術期的處理 老年人結直腸癌合并穿孔后腹腔污染重，加上營養消耗，常伴有電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥，又有各種并存病，入院時病情兇險，術前及時聯合使用抗生素，已出現休克者，同時用血管活性藥，以保證重要臟器的有效循環，術前還要有效治療各種并存病，如高血壓、冠心病患者術前可使用硝酸甘油、硝普鈉等藥物，將血壓控制在140/85 mm Hg以下。合并糠尿病患者術前、術中、術后要監測血糠，用胰島素控制血糠水平，使之在空腹狀態下低于8 mmol/ml。病情允許，術中控制感染源后進一步清創腹腔內污染物，如出現血壓下降、心率加快，清創過程要適可而止。術后治療要注意:①嚴密監測生命征，給予吸氧，加強營養支持，補充水及電解質，防止酸堿平衡紊亂，補充白蛋白、血漿以糾正低蛋白血癥促進傷口愈合;②早期進行床上活動，間歇采取半臥位，超聲霧化，協助拍背排痰，有利胃腸道功能的恢復及肺部感染的控制，對已感染的傷口要清創換藥，上腹帶，防止裂開腸外露，術后如在吻合口處出現脹痛，高熱持續不退，引流管引出膿性液，高度懷疑腸外漏可能，有室早、竇性心動過速者，可用利多可因，出現竇性心動過緩者，可用阿托品抑制迷走神經，促進機體恢復。

［1］馮德良，蘇保飛，田錦波，等.結腸癌并發急性穿孔的診治體會.中國現代醫學雜志，2008，10(12):88.

［2］Barrier A，FerroL，Houry S，et al.Rectal cancer surgery in patients more than80 years of age .Am Jsurg，2003，185(1):54-57.

［3］蔡強，田德太，楊玉廣，等.大腸癌癌性穿孔的診斷及治療(附25例臨床分析).河南腫瘤學雜志，1999，12(3):220-221.

［4］金鑫.高頻超聲檢測腹腔游離氣體對診斷胃腸穿孔的價值.中國超聲醫學雜志，2003，19(4):305.

［5］高根五，夏志平，姚榛祥.臨床普通外科學.沈陽出版社，2001:648-649.

［6］吳在德.外科學.人民衛生出版社，2001:530-532.