十二指腸損傷診斷及治療24例體會

陳貴林

十二指腸損傷是一種嚴重而少見的腹部損傷，約占腹腔內臟器損傷的3% ～5%［1］，常會合并毗鄰臟器的損傷，早期診斷困難。合理的術式選擇，對治療有較大的影響。筆者分析了1989～2005年收治的十二指腸損傷病例資料24例，體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男21例，女3例，年齡16～59歲，平均38.5歲。損傷原因:開放性損傷2例(均為刀刺傷)，閉合性損傷19例(車禍傷9，擠壓傷5，車碾傷3，墜落傷2)，手術損傷3例。

1.2 損傷部位及大小 球部損傷6例，降部損傷16例，水平部損傷1例，升部損傷1例，裂口小于1/4周徑13例，1/4～1/2周徑6大于1/2周徑5。復合傷與并發癥:11例單純十二指腸損傷。余13例均系復合傷，其中合并2～3部位損傷12例，合并4處損傷者1例，其中合并肝破裂6例，胰腺損傷4例，右腎挫傷及腹膜后巨大血腫2例，脾破裂2例，橫結腸破裂1例，小腸破裂1例，腹外臟器損傷3例(肺損傷1例，顱腦損傷1例，右股骨干骨折1例。主要臨床表現:24例患者除3例術中損傷外，均有不同程度腹痛，會陰腰背部疼痛，嘔吐血性液體，明顯腹膜刺激伴休克。

1.3 治療方法 根據術中十二指腸損傷的程度和部位選擇相應的手術方式。對10例破口小，污染輕，行單純縫合修補，大網膜縫合固定修補處，并同時將胃管插入十二指腸縫合處引流減壓，5例破口較大，縫合有張力行十二指腸空腸Rouxen-Y吻合術。4例破口污染重，組織嚴重水腫，部分患者合并胰頭損傷，在修補后加行改良的憩室化手術(Cogbill術)同時行膽總管T管引流，3例完全離斷(均位于十二指腸三、四段)，行結腸后空腸十二指腸降段下部端端吻合術。2例破口大污染重，組織嚴重水腫，傷及十二指腸乳頭附近，行空腸Roux-en-Y吻合術加Cogbill術，效果良好。

2 治療結果

本組24例，術后發生十二指腸腸瘺4例，3例保守治療，2例好轉，1例因合并嚴重多發傷死亡，另1例再手術好轉出院，余均痊愈。

3 討論

3.1 十二指腸損傷的診斷 由于十二指腸特殊的解剖位置和生理學特性，決定了其受傷的機會不多，但常合并其他臟器損傷，文獻報道為70% ～90%［2］從而增加了診斷的復雜性和困難性［3］。我們體會遇到以下情況有助于本病的早期診斷:右上腹嚴重損傷伴右腰部疼痛，疼痛向右側會陰部或右肩部放散;右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛，雖腹膜炎體征相對輕微而全身情況不斷惡化時應高度懷疑十二指腸損傷;診斷性腹腔穿刺抽出膽汁性液體;腹部X線檢查發現隔下游離氣體，右側腰大肌影模糊。同時術中探查如發現橫結腸右側或十二指腸周圍有血腫，組織被膽汁染黃或有捻發感時，應切開血腫處后腹膜或在十二指腸的第二段外側做Kocher切口或切開橫結腸系膜根部的右側腹膜，仔細探查以免漏診［4］，本組3例術中損傷及時發現，余21例外傷均急診收住院，具有腹部外傷及傷后明顯腹痛史，3例X線檢查發現腰大肌影模糊，有氣泡。4例出現腹膜炎體征并且腹穿陽性，經剖腹探查證實單獨或合并十二指腸損傷。

3.2 十二指腸損傷的治療 十二指腸小裂傷，尤其是球部的銳器傷，僅行清創及單純十二指腸修補術，大網膜固定覆蓋，同時術后充分有效地十二指腸引流極為重要。本組10例經上述處理均痊愈出院。對全身情況差，十二指腸裂傷大、局部炎癥明顯，外傷時間長的患者，在十指腸修補同時，應附加其他引流減壓手術，如胃造瘺、空腸造瘺，膽總管T管引流，可充分減壓十二指腸處進愈合。周圍放置腹腔引流管充分引流非常重要。對于十二指腸裂傷局部污染嚴重(對破口污染重，組織水腫明顯，十二指腸多處損傷或合并胰頭損傷，可以修補后加行改良的憩室化手術曠置十二指腸。破口較大，縫合有張力可致十二指腸狹窄的，行空腸Roux-en-Y吻合術。

十二指腸損傷的預后在很大程度上取決于手術治療的及時性，延遲手術不但加重休克和污染的程度，也使局部組織水腫，質脆，增加了術后腸瘺，感染并發癥的發生率。因此，早期診斷，及時合理的手術治療是關鍵。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社，2005:428.

［2］徐少明.十二指腸損傷的外科處理要點.急診醫學，1998，7:291-292.

［3］皮執民.消化外科學.人民出版社，2002:406.

［4］夏穗生.現代腹部外科學.湖北科學技術出版社，1996:170-171.