循證醫學方法在呼吸內科臨床教學中的實踐

孟銳 李麗 孫啟玉

循證醫學方法在呼吸內科臨床教學中的實踐

孟銳 李麗 孫啟玉

循證醫學為臨床教學提供了新的思路，以循證醫學的理念貫穿于呼吸內科臨床教學過程，培養醫學生樹立正確的學習觀，規范其醫療實習行為，用循證醫學的方法解決臨床實際問題，培養醫學生分析、判斷和解決問題的能力，從而實現高效終身學習的良好臨床醫學模式。本文就循證醫學在呼吸內科臨床教學中做一討論，以期為臨床教學提供有益參考。

循證醫學;呼吸內科;臨床教學

長期以來，臨床教學尤其是實習帶教過程，是一種基于經驗的教學模式。醫師根據個人的經驗和技能指導實習學生，這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫學是實踐性很強的學科，每個患者都是一個有機整體，由教科書中的介紹到具體患者時，情況千差萬別，傳統的教學方法顯然已不能適應現代教學的要求。而近年來循證醫學的興起，循證理念的深入，為臨床教學提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學

循證醫學(Evidence-based Medicine，EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane提出的［1］，意為“遵循證據的醫學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授將EBM定義為通過系統研究，自覺、明確和審慎地應用目前的最佳證據，結合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據，來確定患者的保健和治療措施［2］。因此，EBM的核心思想是:在疾病診治過程中，將個人的臨床經驗與現有的臨床科學證據結合起來進行綜合考慮，為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學醫院，臨床醫務人員既是醫師又是兼職的臨床教師，肩負著培養合格醫務工作者的任務。而在傳統醫學教育的過程中，教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施EBM，其目的重在能力培養，教會醫學生如何去學習，激發醫學生的內在學習興趣，培養他們科學、良好的學習觀念，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年，很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。我國則由四川大學率先開設EBM課程，在此之后一些院校才陸續將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫學出現早期，有人曾在概念上存有誤解，把醫學的長期發展過程與循證醫學對立起來。其實不然，循證醫學是對傳統醫學的完美補充，并不是要取代臨床技能和經驗。循證醫學始于20世紀90年代，在我國起步較晚，而現今擔任臨床帶教的教師大多沒有系統學習過EBM，教師自身EBM知識欠缺，缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力，對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據報道，全世界每年大約有200多萬篇醫學論文發表在2萬多種醫學期刊上。為了使臨床醫生迅速地從中提取可靠信息，把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價，并得到可靠真實的科學結論，為臨床決策服務，這需熟悉掌握EBM的方法［3］。

3 呼吸內科教學中EBM的實施

循證臨床實踐具體方法為五個方面的內容［4］:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學依據;三、嚴格評價證據的真實性和可行性;四將評價結果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。

3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓 帶教醫師自身的培訓是先決條件，要求帶教醫師首先應強化應用EBM必備的基本技能，醫師要不斷的通過加強自身的業務學習、參加相關的學習班、外出進修等方法實現知識體系的不斷完善和發展，獲取最新、論證強度最高的證據，將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習教學的過程。

3.2 循證醫學在呼吸內科帶教中運用 帶教醫師要使醫學生了解經驗醫學和EBM的區別，在平時帶教、查房的講解過程時要反復強調和鞏固，讓醫學生能夠從思想上認識經驗醫學的缺陷和應用EBM的必要性。帶教醫師在教學講解的過程中應以患者為中心，把疾病與患者有機地聯系起來，圍繞疾病的產生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解，幫助醫學生深刻理解各種呼吸系統常見病、多發病的發病機制和病理生理學改變，起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3 教學內容及時更新 醫學知識的更新是極快的，而傳統醫學教育則存在更新速度慢的特點，教科書常因編寫、印刷、出版和發行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統教育下的醫學生畢業后適應不了快速的知識更新，在課堂中學到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰，在探索未知和創新意識方面，存在思維不夠活躍，自學能力、研究能力和創造能力不足等弱點。指導醫學生利用現代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新，有助于鍛煉醫學生的臨床思維能力，提高臨床操作能力，有助于綜合素質的提高。

3.4 教學方法的不斷改進 EBM提倡的批判性思維和科學的方法論，正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫師指導醫學生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯網和專業的文獻數據庫等。帶教醫師要逐步教會醫學生如何應用主題詞、關鍵詞等方法使用網絡數據庫資源查閱文獻，并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識，以患者為中心，結合課本和文獻，找出高價值的證據，展開討論，解決問題。

因此，在呼吸內科臨床實習的教育過程中貫徹EBM的核心思想，讓醫學生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫學生學會注重證據，能夠主動獲取最新的資料、信息和科學研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉變為主動的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫學教育模式，才能促使醫學生樹立正確的學習觀念，把傳統的終結性教育轉變為終身教育，培養學生主動學習和解決問題的能力，從而推動醫學的發展。

［1］ 王家良．循證醫學．北京:人民衛生出版社，2005:192-205．

［2］ Sackett DL，Ronenberg WMC，Gray JA，et al．Evidence-based Medicine:what it is and what it isn＇t．BMJ，1996，312(3):71．

［3］ Fisher CG，Wood KB．Introduction to and techniques of evidencebased medicine．Spine，2007，32(19 Suppl):S66．

［4］ 張鳴平，李幼平．將科研結果用于實踐:臨床研究證據在臨床決策中的作用．華西醫學，1998，13(4):390-391．

大慶油田總醫院臨床教學立項課題(項目編號: JX09Y13)

163001 大慶油田總醫院呼吸內科