應用顯微內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥臨床分析

陳鐵峰

后路顯微內窺鏡椎間盤切除系統(microendoscopicdiscectomy，MED)不同于以往側入路椎間盤鏡。由于入路與傳統切開手術相同，理論上可以治療所有類型的椎間盤突出，甚至可以治療腰椎管狹窄癥，既能較徹底地解除神經根受壓，又能最大限度地保持腰椎的力學穩定性。然而，由于鏡下操作的限制性，同時需要熟練的操作技巧，操作不當易引起各種并發癥。我院自2004年5月至2009年12月開展此手術66例，通過手術效果分析其手術適應證、并發癥。總結提高手術效果的操作要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例患者，男46例，女20例;年齡28～59歲，平均41.5歲。病程3個月 ～12年，平均10.4月。病例主要表現腰痛伴有一側或兩側腿痛，有間隙性跛行8例。均經CT、MRI、或椎管造影檢查確診。所有患者均為單節段。腰5骶1節段35例;腰4～5節段30例;腰3～4節段1例。伴有間盤鈣化2例，側隱窩狹窄15例。術后隨訪時間:3個月～24個月;平均:10.5個月，隨訪1年以上者43例。采用簡單的Macnab腰椎評價標準對術后患者進行評定。無腰腿痛，無活動受限為“優”，偶爾有腰和腿痛，不影響生活和工作者為“良”，功能有所改善，但有間隙性疼痛，不得不改變工作和生活為“中”，疼痛和功能無任何改善者為“差”。同時隨訪時詢問患者對手術的的滿意程度，分滿意，可以和不滿意。

1.2 手術方法 患者硬膜外麻醉或全麻后俯臥在雙軌腰椎手術架上，腹部懸空。術中采用髂棘手法定位確定手術節段用穿刺導向針在棘突的一側確定手術節段椎板間隙的上下緣，同時“C”型臂X線透視確定手術節段。棘突旁約0.5cm處以導向針為中點縱行切開皮膚1.6cm。用擴張器依次擴張椎板外軟組織，至通道管固定于椎板間孔或上位椎板的下緣。自由臂固定通道管。雙極電凝燒灼椎板間孔黃韌帶外軟組織，髓核鉗清理軟組織暴露黃韌帶。刮匙鈍性剝離黃韌帶與椎板連接，椎板咬鉗咬除部分上位椎板骨質，用椎板咬鉗反向游離并咬除黃韌帶暴露硬膜囊。如有硬膜外出血用雙極電凝或棉片止血。神經拉勾牽開神經根和硬膜，顯露后縱韌帶和纖維環，切開后，用不同大小和方向的髓核鉗取出所有的髓核。探查硬膜前方和神經根周圍，尋找可能游離的髓核殘片。探查神經根管，如有狹窄用椎板咬鉗擴大松解。對于骨化的間盤或狹窄的側隱窩可用特制的骨鑿或配套的磨鉆磨除。常規沖洗椎間隙及術野，清除髓核殘渣和積血。如術中滲血多，用明膠海綿和棉片壓迫5～10min止血后關閉切口。術后2～5d下地活動，平均3d。術后第2天開始直腿抬高鍛煉，第3天腰背肌功能鍛煉。術后住院時間5～18d，平均9.4d。術后平均16d生活自理，5周恢復工作。

2 結果

本組隨訪時無腰腿痛，無活動受限39例(59.1%)。偶爾有腰和腿痛，不影響生活和工作者22例(33.3%)，優良率92.4%。功能有所改善，但有間隙性疼痛，不得不改變工作和生活4例，其中1例是腰4～5的中央型椎間盤突出伴有明顯的椎間隙狹窄，術后腿痛明顯緩解，但腰痛一直持續不緩解。1例是椎間盤明顯鈣化灶，術后腿痛部分緩解。術后CT示鈣化灶切除不完全。另2例椎間盤突出合并側隱窩狹窄，早期手術經驗不足沒有充分擴大側隱窩，術后仍然有間隙性腿痛。疼痛和功能無任何改善者1例。這1例是術后第5天突然再次出現同側腿的串痛，經保守治療效果不理想，2個月時MRI檢查顯示同節段椎間盤復發。經切開手術證實同側神經根被一較大髓核碎片壓迫，術后3個月后癥狀明顯好轉。本組硬膜破裂3例，2例是定位穿刺針刺破，1例是切纖維環時切破，無神經根損傷，后者改切開手術。還有1例因硬膜外粘連明顯無法分離游離髓核和神經根改切開手術。隨訪時還沒有發現第二例腰間盤突出復發的病例。本組隨訪時患者的滿意率89.4%，可以8.3%，不滿意2.3%。

3 討論

后路顯微內窺鏡椎間盤切除系統是90年代末發展起來的一項治療腰椎間盤突出的微創技術。本技術不同于以往的側后方入路的椎間盤鏡技術，手術入路與傳統的切開手術入路相同，易操作，創傷小，術后疼痛輕，能及早進行康復鍛煉，早日離床活動。能達到開窗手術的目的。這些優點以往文獻均討論很多［1，2，3］。通過本組隨訪結果可以發現，本組隨訪的優良率92.4%，患者的滿意率89.4%。說明后路顯微內窺鏡椎間盤切除手術能夠達到和接近傳統切開手術的效果。通過實踐我們得到的體會是。

3.1 手術指征的選擇 手術適應證選擇不當是導致MED手術效果不佳的主要原因。周躍等［4］研究指出，MED手術并發癥如硬脊膜撕裂、出血、椎間隙感染、神經根損傷等多發于手術適應證選擇不當、手術指征掌握不嚴等有關。雖然后路椎間盤鏡手術能達到開窗手術的目的，甚至很多作者推薦應用于單節段椎管狹窄的治療［5，6，7］。本組選擇病例主要是腰椎間盤突出癥的患者，少數合并腰椎管狹窄癥，通過實際操作經驗我們認為早期癥狀、體征典型的單純的腰椎間盤突出癥是最佳的手術指征。隨著經驗不斷積累，操作技術不斷提高，適應證可自然拓寬，合并單純單側側隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥患者可以考慮本手術，但對于雙側側隱窩狹窄或中央型腰椎管狹窄癥患者，作者不推薦常規應用椎間盤鏡進行治療。

3.2 術中定位 術中工作通道管的放置正確是手術順利和成功的關鍵，我們三種方法結合定位:①髂嵴結合X線平片手法定位手術節段;②穿刺導針觸碰體會上下椎板邊緣;③“C”臂X線進一步確認。雖然通道管斜放也可以完成手術，但明顯增加手術困難，早期的2例手術就是因為通道管斜放，切除椎板骨質和黃韌帶出現困難所致。通過穿刺導針觸碰體會上下椎板邊緣能準確把通道管垂直放置(腰5骶1需故意向頭端少許傾斜)。我們認為第二條定位方法更重要。

3.3 術中出血的控制 硬膜外滲血是椎間盤鏡下手術的大敵，少量的出血在顯微鏡下就變的十分明顯。本組手術出血25～180ml，平均62.4ml。較多的硬膜外滲血影響手術操作。有四點可以控制出血，①應用雙軌腰椎手術架減少腹壓;②如果患者無高血壓史，全麻控制低血壓至收縮壓90～100 mmHg;③應用雙極電凝止血;④應用小棉片壓迫止血。我們采取前兩者常常能視野很干凈地完成手術。本組1例患者屬游離型椎間盤突出，術前在外院做過射頻治療，術中發現髓核與神經根和硬膜粘連明顯，分離時硬膜外明顯滲血，無法完成鏡下操作改為切開手術。所以術前一定要對椎間盤突出患者詳細詢問病史并仔細閱片，估計術中可能發生明顯滲血而影響操作的可能性。

3.4 如何減少術后復發 要應用不同大小和不同方向的髓核鉗盡可能取出所有的髓核組織。同時還要用不同的探子探查神經根和硬膜腹側周圍尋找可能游離的髓核殘片，用探子擠壓纖維環與椎體間連接的返折處有時會有殘留髓核被擠出。66例手術中有5例認為髓核已切除干凈時再次探查神經根、硬膜俯側和纖維環返折處時發現游離碎片。本組復發的1例屬于早期手術，可能與上述情況做得不夠有關。

3.5 離床下地的時機 手術開展早期，鼓勵患者術后第1天下地活動，后來發現過早下地患者出現腿痛癥狀，可能與神經根水腫有關，后來改為術后3d或5d下地，腿痛患者比例下降。

我們認為，后路椎間盤鏡手術優點是創傷小，臥床時間短，恢復快，可以取得與開窗手術相近的效果。缺點是由于通過通道管手術，視野小，監視器是兩維圖像，需要學習過程，掌握一些要點才能熟練操作。熟練精細的操作技術、充分的術前準備及正確的手術適應證選擇是取得良好手術效果的重要環節。

［1］王歡，王海義，安純厚.鏡顯微內窺鏡手術治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志，2002，22:17-19.

［2］Perez-Cruet MJ，Foley KT，Isaacs RE，et al. Microendoscopic lumbardiscectomy: technical note. Neurosurgery，2002，51 ( 5 ) :129-136.

［3］Brayda-Bruno M，Cinnella P. Posterior endoscopic discectomy( andother procedures) . Eur Spine J，2000，9 ( 1) : S24-29.

［4］周躍，張超.內窺鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的現狀及存在的問題.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(4):248-249.

［5］孔翔飛，吳小濤，齊新生，等.經椎板間隙入路椎間盤鏡手術治療合并小關節內聚的腰椎間盤突出癥.中國微創外科雜志，2001，1:352-353.

［6］郭濤，鄧勇，陳登俊等.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄臨床應用.中國微創外科雜志，2001，1:356-358.

［7］Khoo LT，Fessler RG. Microendoscopic decompressive laminotomyfor the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery，2002，51( 5 Suppl): 146-54.