380例鎖骨下靜脈穿刺置管術在急診搶救中的應用體會

吳燕生 李昌 康德

在急診危重癥患者搶救中鎖骨下靜脈穿刺置管術除可以建立可靠的輸液通道外，還可以進行血液動力學監測、完全胃腸外營養支持、安裝臨時心臟起搏器等多種用途，同時也減輕了護士的工作量。我院急診科2007年1月至2009年8月380例現將鎖骨下靜脈穿刺置管術在急診搶救中應用體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男296例，女84例，年齡6～92歲，平均50歲;均為急診科或住院危重癥患者。病種包括:失血性休克246例(車禍150例;高處墜落58例;異位妊娠破裂出血12例;消化道穿孔并出血26例);急性腦血管意外69例，冠心病(急性心梗、冠心病并心衰)14例，嚴重心律失常6例，支氣管哮喘并呼衰16例，晚期腫瘤17例，肝硬化12例。其中經鎖骨下靜脈穿刺安裝臨時起搏器6例，監測中心靜脈壓(CVP)208例，其余166例主要應用于輸液給藥。

1.2 材料及方法 以美國Arrow公司生產的以聚胺酯材料生產的單腔、雙腔以三腔中心靜脈導管為置入材料。首選右鎖骨下靜脈，安裝臨時起搏器選左鎖骨下靜脈，取頭低仰臥位，肩胛骨之間墊一小毛巾卷，頭轉向對側約45°角，選擇左或右鎖骨中內1/3交界處偏外側1 cm處，鎖骨下方1 cm與皮膚呈15°夾角為進針點，常規消毒鋪巾，用1%的利多卡因在進針點做局部浸潤麻醉。用抽用肝素稀釋液的空芯針連接穿刺針，保持負壓，緩慢進針，進針方向指向對側肩峰或喉節，邊進針邊回抽，避免損傷鎖骨下動脈或胸膜，至抽到回血后再進針約0.5～1 cm，從空芯針內緩慢插入引導鋼絲，退出穿刺針，將擴張器尖端套鋼絲上順著鋼絲緩慢插入，并輕輕插入靜脈，同時左手拿住從靜脈導管末端退出的引導鋼絲不放，至靜脈導管送入鎖骨下靜脈，插管深度以導管尖位于上腔靜脈內為宜，成年男性13～15 cm，女性12～14 cm后退出鋼絲，回抽血液通暢，連接輸液器和三通接頭監測裝置，縫合固定于皮膚上覆蓋透明敷料。注意持續滴注液體，保持導管通暢。留置導管時間3～38 d，平均12 d。

2 結果

本組僅2例失敗，原因為患者嚴重脊柱側凸癥，使鎖骨下靜脈解剖位置移位。6例誤穿鎖骨下動脈，經局部壓破10～15 min止血。無一例并發血胸、氣胸、空氣栓塞，誤傷胸導管或肩臂麻木感。本組鎖骨下靜脈穿刺插管首次成功率89.2%(328/380例)，總成功率為99.5%(378/380例)，無一例感染或導管相關性敗血癥。

3 討論

深靜脈穿刺術中鎖骨下靜脈穿刺術應用最廣，鎖骨下靜脈穿刺操作簡單、快捷、易行，適用于急危重癥的搶救［1］。因鎖骨下靜脈位置固定，靜脈粗大，直徑達2 cm，走行平緩，近心臟。而且解剖標志明顯，血管畸形罕見。穿刺容易成功，導管容易固定，不影響患者活動，導管保留時間長等優點，本組病例大部分為臨床常見的急危重癥患者，在搶救中須快速建立輸液通道，快速大量進行輸液，補充血容量，同時又需評價患者心功能，防止輸液過量，間歇測定中心靜脈壓，同時又可進行快速輸液，特別是當患者處于休克，周圍循環不足狀態時，鎖骨下靜脈穿刺仍可保持開放狀態。因此在急診搶救時，可首先通過鎖骨下靜脈穿刺開放靜脈通道。對于血容量不足，靜脈壓低者則采用頭低足高位，因為靜脈壓低的患者，平臥時鎖骨下靜脈可能不充盈，甚至塌陷，常可導致穿刺失敗，或多次穿刺而造成創傷和并發癥，頭低足高仰臥位，可使鎖骨下靜脈充盈，穿刺并能防止空氣栓塞。本組中有246例不同原因所至低血容量休克患者采用頭低足高位取得成功。大大提高搶救成功率。鎖骨下深靜脈穿刺安全，并發癥少，本組病例雖有相當少數(6例)誤穿入鎖骨下動脈，但經正確壓迫止血10～15 min均止血。未出現因血腫較大而壓迫氣管引起呼吸困難者。鎖骨下靜脈穿刺對嚴重心血管疾病的搶救應列為首選，尤其對嚴重緩慢心律失常、阿-斯綜合征等，可以經鎖骨迅速及時安裝臨時或永久心臟起搏器，臨時器的安裝可以在急診室床邊進行，從而大大提高搶救成功率［2］。本組6例經鎖骨下靜脈穿刺途徑在急診室床邊安裝臨時心臟起搏器，以心電圖波形變化判斷電極到位情況均獲得較高的搶救成功率。

鎖骨下深靜脈穿刺雖然有以上優點，但在實際操作過程中仍需小心謹慎，積極預防并發癥的發生。據筆者的體會，應注意以下幾點:①穿刺時盡可能采取15°～25°頭低足高位，使鎖骨下靜脈充盈，靜脈壓大于氣壓，既不易發生空氣栓塞。置管時間長者，拔管時應注意壓迫針孔以防空氣經針孔道進入腔靜脈［3］;②穿刺時如進針過深，易誤穿動脈。如在穿刺時由淺入深，注射器稍微保持負壓，進針約4～5 cm仍無回血，則不可再進，即可避免誤穿入動脈，切忌置入擴張器及外鞘管，以免引起不良后果，此時應拔出穿刺針局部壓迫10～15 min，確證止血后換部位重穿;③進導絲遇阻力，若強行推進會出現導絲頭端嚴重扭曲，使血管內膜損傷，甚至會損傷周圍組織，因此進針面只有一半在血管內，應退出導絲再進針約0.5 cm左右，回抽通暢后再進導絲，若患者感覺有耳部疼痛，則說明導絲已進同側頸內靜脈，則需針尾向鎖骨平行方向略抬后，再進導絲即可。導絲退出后，如發現血液高凝，阻塞導管，可應用肝素水沖管，以防止把未溶解的血塊沖入，引起血栓，有出血傾向者慎用鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后反復聽雙肺呼吸音，以明確有無血氣胸并發癥［4］;④嚴格遵守無菌操作規程及對導管進行嚴格護理，避免導管感染［5］。

［1］師廣斌，佩鴻.鎖骨下靜脈穿刺術在急診搶救中的臨床應用.福建醫藥雜志，2002，24(3):3.

［3］金先銀，焦秀梅.鎖骨下靜脈穿刺方法的改進與應用體會.中國急救醫學，2004，24(3):225.

［4］辛建民，陳亞莉.77例鎖骨下靜脈穿刺置管體會.中國社區醫師，2003，18(3).

［5］張憲，何忠杰.深靜脈穿刺置管的方法研究.中國急救醫學，2007，27(5):423.