重型顱腦損傷患者胃腸內營養的護理體會

梁水英 蔣曉春 謝稚梅 吳卓君 吳智芬

顱腦損傷是神經外科的常見疾病，重型顱腦損傷患者往往不能自行進食［1］，且機體處于高分解、高代謝狀態，胃腸外營養很多時候不能完全滿足機體需要，胃腸內營養就顯得尤為重要［2］。鼻胃管在臨床管飼應用中最為普遍，適用于勻漿飲食的支持。通過對36例重型顱腦損傷患者實施鼻胃管腸內營養支持，能夠維持良好的營養狀態，能促進神經功能的恢復，降低病死率和感染率，積累了一些經驗，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008年1月至2009年12月收入我院神經外科，且傷后存活時間超過2周的重型顱腦損傷患者36例，男23例，女13例;年齡12～65歲;其中硬膜外血腫伴全身多發性損傷者7例，腦挫傷伴顱底骨折21例，顱內血腫致腦疝形成者8例。GCS評分均在7分以下。

1.2 喂養方式 在常規的防治感染、止血、預防消化道出血、適量脫水、營養神經、維持水電解質平衡及生命體征平穩等治療外，保守治療的患者于傷后24 h開始鼻飼，開顱手術的患者于術后48 h開始鼻飼。首先是正確插入鼻胃管并確定鼻胃管位置在胃內;然后將腸內營養混懸液(能全力)通過鼻胃管進行輸注，起始速度為25 ml/h，4 h后回抽殘余量是否大于200 ml，如果抽出胃液小于200 ml，增加速度為50 ml/h;4 h后再回抽，觀殘余量是否大于200 ml，如果小于200 ml，則再增加速度為75 ml/h，每隔4 h回抽一次胃液，如果任1次大于200 ml，則停止喂養4 h，注回抽出的200 ml胃內容物，并使用增強胃動力藥物如嗎叮啉等處理;在停止喂養4 h后再予起始速度為25 ml/h進行喂養;最大速度為75 ml/h。

2 結果

經鼻飼腸內營養混懸液(能全力)2周后，所有患者均能較好耐受鼻飼營養，患者營養狀態良好，患者血清白蛋白、血紅蛋白、水電解質、酸堿度、尿素氮、血糖都維持在正常水平，無出現消化道大出血、誤吸等情況。

3 討論

3.1 鼻胃管放置 全部患者采用硅膠胃管經鼻腔置入，操作時患者均取側臥位，操作者面對患者由一側鼻孔將胃管插入，插入長度為45～55 cm(從鼻尖-耳垂-劍突)［2］。插胃管過程中若患者出現嗆咳，須及時從口腔、鼻或氣管插管中將嘔吐物及痰液吸除干凈，防止呼吸道阻塞。將胃管插入后，用注射器回抽胃液，如在胃中則能抽出胃液，如未能抽出胃液，可用以下二種方法檢查:①將聽診器放置劍突下，用注射器向胃管內注入20 ml空氣，如能聽到氣過水音，則表示胃管在胃內;②將胃管外端浸入水中，如持續有氣泡溢出，考慮誤入氣管，立即拔出，重新再插至成功為止。

3.2 鼻胃管的固定、營養液的使用與護理 采用常規無侵入性固定方法，取一長7 cm，寬3 cm的長形膠布，一端粘貼于鼻尖，另一端剪開成3條，中間一條粘貼于鼻胃管上，左右兩條交叉粘貼于鼻翼兩側;如膠布有汗液、痰痰或鼻腔內分泌物污染時要及時更換。對于重型顱腦損傷的患者，大部分存在躁動，除了因病情的需要需予充分的鎮靜以外，應對患者做好約束，以防止拔出鼻胃管。每次鼻飼或經鼻胃管給藥前先按上述方法檢查鼻胃管的位置;所有操作設備如注射器及營養液器皿等每天均予更換。

3.3 保持鼻胃管通暢，預防堵塞 按常規每隔4 h進行回抽殘余量，抽出后加注，并用注射器抽取20 ml溫開水沖洗鼻胃管，以防堵管。如須經鼻胃管注入藥物時，藥物應與食物分開注入，常規把藥物用鹽水或溫開水溶解后再給藥，給藥后均要用20 ml溫開水沖洗以防堵塞。如發現鼻胃管堵塞時，可先用溫水加壓沖洗，不成功時則考慮更換鼻胃管。

3.4 監測 按常規進行腦科觀察，密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，準確記錄出入量等情況。由于重型顱腦損傷患者多伴隨著多種重要的代謝改變，最常見的是下丘腦分泌腎上腺皮質激素釋放因子，引起皮質激素、兒茶酚胺、高血糖素等釋放增多，從而造成高代謝和高分解反應，這種高分解代謝反應可使機體的蛋白質代謝增強，蛋白質代謝呈明顯的負氮平衡，表現為體重下降、肌肉消耗、內臟蛋白水平降低及免疫功能低下［3］。根據醫囑監測肝腎功能、血尿電解質、尿素氮、血糖、白蛋白等，以便及時發現并糾正代謝紊亂。嚴密觀察患者胃腸道反應，注意有無腹脹、返流、腹瀉等現象發生，觀察大便的顏色、性狀及量，腹瀉時進行常規檢查和培養。

3.5 并發癥的防治

3.5.1 消化道方面的并發癥 重型顱腦損傷患者多伴有自主神經功能紊亂，從而降低了對腸內營養的耐受性，可表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉。多半由于輸注速度過快、乳糖不耐受、營養液溫度過低、液體高滲、胃排空延緩或胃潴留、脂肪過多等原因引起［1］。我們采用24 h持續輸注，每4 h回抽胃內容物觀察殘余量1次，并根據殘余量的多少來調整輸注速度，可以避免出現腹脹、胃潴留等情況的發生，并及時處理相關并發癥。我們亦采用標準配方制劑的腸內營養液進行喂養，可避免因液體高滲及脂肪過多而引起的腹瀉癥狀。當患者發生腹瀉時，立即留取糞便樣本化驗。

3.5.2 代謝方面的并發癥 由于重型顱腦損傷患者機體的應激反應及各種激素分泌水平變化，可導致血糖升高、尿崩、腦性鹽耗等代謝變化，治療上又需給予脫水、利尿等治療，加上鼻飼營養可能會出現液體量不足或過量、電解質補充不足等情況［3］。常可出現低鉀、低鈉血癥，因此需嚴密監測水、電解質水平，及時發現并糾正電解質紊亂。

3.5.3 感染方面的并發癥 腸內營養液是理想的細菌培養基，細菌繁殖快，因此注意規范操作，同時予標準配方制劑、定期更換操作設備。

3.5.4 反流與誤吸 由于重型顱腦損傷的患者均存在不同程度的意識障礙，并且部分患者在急性期需予充分的鎮靜治療，加上咳嗽、吞咽反射低下及賁門括肌處于開放狀態、胃潴留、腸動力低下，胃排空延遲等均可出現反流與誤吸［3］。為盡可能減少誤吸，一方面重型顱腦損傷患者一般情況下予半臥位，約30°左右;另一方面做好呼吸道的護理，及時吸痰保持呼吸道通暢，并且操作時要規范，盡量減少吸痰時對咽喉部的刺激。

4 結論

重型顱腦損傷是神經外科的常見病，多發病，往往病情危重，發展極快，常伴有全身多發損傷和多系統的功能紊亂，患者存在不同程度的意識障礙、代謝紊亂等情況［3］，因此合理的營養支持可以提供充足的熱量，保護機體的免疫功能，改善低蛋白血癥和高血糖癥。目前經研究證實，胃腸內營養更能符合患者生理，保持腸道黏膜的完整性和正常的分泌功能，增加胃腸黏膜的抵抗力，減少應激性潰瘍的發生，減少細菌和內毒素易位及膿毒血癥發生率［3］。重型顱腦損傷患者應用鼻飼方法進行腸內營養支持并加強護理，能夠維持良好的營養狀態，促進神經功能的恢復，降低病死率和感染率，明顯提高了重型顱腦損傷患者的搶救成功率。

［1］孫麗娟.重型顱腦損傷后營養支持研究.中華神經外科疾病研究雜志，2009，8(5):478-480.

［2］唐衛東.早期腸內營養支持改善重型顱腦外傷患者胃腸道功能的研究.全科醫學臨床與教育，2009，9:464-466.

［3］鐘珊芬.重型顱腦損傷病人胃腸內營養并發癥的預防及護理.當代醫學，2008，4:091.