鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床觀察

嚴偉

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，且多發生于老年骨質疏松的患者其損傷機制常為暴力沿傷肢縱軸向上傳遞到結構薄弱的外科頸造成骨折。我院自2006年1月至2009年3月共收治肱骨近端骨折71例，取得良好療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例，男39例，女17例，年齡32～73歲，平均59.4歲。受傷原因:車禍傷31例，墜落傷14例，跌傷9例，壓砸傷2例。均為閉合性新鮮骨折，外展型42例，內收型14例;合并肩關節脫位11例，合并其他骨折和損傷16例。根據Neers＇分型，二部分骨折24例，三部分骨折28例，四部分骨折4例。全部患者入院后均常規行肩關節正位、腋位X光片及三維CT重建檢查，手術時間為傷后5 h～12 d，平均5.6 d。

1.2 手術方法 行臂叢麻醉或全麻?；颊哐雠P位，患肩墊高，采用經三角肌、胸大肌間入路，保護頭靜脈，鈍性分開三角肌間隙，顯露骨折端，操作中盡量保持各骨塊附著的軟組織，最大限度保護肱骨頭骨折塊的血運，牽引撬拔復位各骨折塊，直視下牽引復位后，C型臂X線機透視下確認骨折復位良好，用數枚克氏針臨時固定。將LPHP置于肱骨近端外側，鋼板的上緣略低于大結節頂點，首先置入鎖定鋼板中間部位螺釘，使鋼板與骨皮質緊貼，再次透視了解鋼板位置及骨折端復位情況，如均滿意，則在鋼板近端置入鎖定螺釘，在遠端置入鎖定螺釘或普通螺釘，最后拔除克氏針。檢查是否有肩袖破裂或撕脫，如有用可吸收線將其固定在鎖定鋼板的縫合孔上，活動關節以檢查固定是否可靠。放置負壓引流，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 應用抗生素3～5 d預防感染，合并內科疾病者繼續內科治療。術后頸腕吊帶固定，48 h拔除引流管，3 d開始被動功能鍛煉，1周后加大被動活動幅度。術后定期復查X線片，根據情況調整鍛煉內容及程度。

2 結果

本組71例患者中50例獲得隨訪，隨訪時間3～16個月。骨折全部愈合，愈合時間6～12周。根據Neer肩關節功能評分標準:滿分100分，疼痛占40分，功能使用情況占35分，活動范圍占20分，解剖位置占5分。89分以上為優，大于80分為良，大于70分為可，小于70分為差。50例中，優45例，良21例，可5例，優良率94%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折屬于肩部的復雜性骨折，分類較多，臨床常用Neers＇分型，不按骨折線分型，按骨折塊分型，可分為一部分(Ⅰ型)、二部分(Ⅱ型)、三部分(Ⅲ型)、四部分(Ⅳ型)骨折。手術治療骨折的目的，在于優良的復位，可靠的固定，允許肩關節早期活動，從而最大范圍的恢復肩關節功能。傳統的手術方法有很多，包括張力帶鋼絲，三葉草鋼板，“T”型鋼板等。臨床經驗證明，選用“T”型鋼板內固定療效較好。但對于骨質疏松，大，小結節骨折且碎片較小的患者，牢固固定困難;選用張力帶鋼絲固定，術后早期需要制動，用外固定加以保護。因此，上述方法受到患者骨折類型、損傷程度、骨質條件等因素影響，達不到骨折復位后早期有效固定及功能鍛煉的手術目的，且鋼板體積較大，術中需廣泛剝離軟組織，對肩袖的損傷較重，對結節的復位固定不準確，不牢固，可產生肩峰撞擊征，影響肩關節功能。

3.2 LPHP相對于其他內固定方式有以下優點 鋼板不用塑型，與螺釘形成植入人體內的外固定，對骨折區血供無明顯的影響;螺釘與鋼板鎖定，松動發生率低;設計有針孔，方便術中用克氏針臨時固定，有利于骨折的精確復位;螺釘與鋼板可產生角度固定作用，對骨質疏松的患者可達到堅強的內固定;術后早期可以進行功能鍛煉，極大地改善了肩關節的功能。

3.3 注意事項 術前除X線檢查外，還應做CT檢查，最好是三維重建，以便充分了解骨折的情況;盡可能少剝離周圍組織及骨折片上的組織，不需要切開關節囊，不用剝離骨膜，最大限度地保護骨折部位的血運;鋼板要準確安放于肱骨大結節近端止點頭側5 mm，結節間溝后緣遠側10 mm處，近端不能超過肱骨大結節，以保證術后肩關節外展時不發生肩峰撞擊;對骨缺損患者行植骨是非常必要的，可以填塞空腔、支撐骨折端和促進骨折修復，使骨折內固定更加牢固;術后應指導患者早期進行功能鍛煉?？傊?，LPHP很好地解決了傳統內固定物對復雜骨折不能有效固定、退釘等問題。LPHP具有固定穩定、操作簡單和血運破壞少等許多特有的優點，值得臨床應用。

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