甲氨喋呤治療胎盤植入28例分析

龐喜俠 趙文霞

胎盤植入是產科中少見而嚴重的并發癥之一，可造成孕產婦產時、產后大出血、感染、甚至死亡，近年來，該病發生率有明顯上升趨勢，以往多對胎盤植入行子宮切除術，以挽救患者生命，但使患者喪失生育功能，對產婦生理及心理造成某種程度的傷害。近年來國內外也不乏采取保守治療而成功保留子宮的報道，我院自2005年5月至2008年9月對28例胎盤植入的患者采用局部注射甲氨喋呤(MTX)的治療，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001～2009年上海市虹口區各二級醫院胎盤植入病例共28例，其中，部分胎盤植入患者27例，完全性胎盤植入1例，年齡20～35歲，平均28.3歲，孕周32+6～42+6周，平均38+2周，初產婦8例，經產婦20例，本次妊娠前人流次數1～5次，平均3次，有前次剖宮產史3例，合并前置胎盤1例，有正規產前檢查者7例，無正規產前檢查者21例，28例均系子宮下段剖宮產患者。

1.2 治療方法 用20 ml注射器將MTX 100 mg用生理鹽水稀釋至10 ml，抽取1～2 ml(視植入面積大小)穿刺至胎盤組織，注射一個部位后，穿刺針退至胎盤附著處后改變方向再次注射，如此向多個方向注射。最大劑量為MTX 20 mg。術后應用抗生素預防感染，催產素促進子宮收縮，嚴密觀察患者生命體征、子宮收縮及陰道流血清況，并定期復查肝、腎功能、血常規及影像學檢查，同時動態監測血HCG。

1.3 療效判定 ①痊愈:術后陰道流血漸停止，血HCG逐漸下降至正常，B超提示宮腔內無異常團塊回聲;②無效:陰道持續流血不減少或增多，血HCG不下降，B超檢查無變化。

2 結果

本組28例患者中7 d痊愈8例，14 d痊愈12例，28 d痊愈7例，有1例因胎盤完全植入于產后一直陰道流血，期間有組織排出，于第36天發生陰道大量流血約1000 ml，經刮宮、輸血等治療后痊愈。本組部分植入者均痊愈，完全植入中僅1例因大出血而刮宮、輸血，但均未行子宮切除術。

3 討論

3.1 病因及誘發因素 胎盤植入的病因尚不清楚，正常情況胎盤只植入子宮內膜，而不會植入肌層。常見胎盤植入的誘發因素有:①子宮內膜損傷:有子宮手術史;②胎盤附著部位異常;③高齡孕婦。顯而易見，如果因多次宮腔手術、剖宮產、前置胎盤、感染等原因造成局部內膜生長不良，絨毛便可侵蝕植入到子宮肌層，形成植入性胎盤［2］。

3.2 發病率 近年來，隨著人工流產、引產、剖宮產等增多，胎盤植入發病率呈上升趨勢，發病率不一，國外為1/93000～1/540［3］，國內為 0.4%［4］，國內較國外高。

胎盤植入可發生于妊娠的各個時期，本組28例患者均有人工流產史，與 Miller等［5］報道相似

3.3 臨床表現 患者在妊娠期可無自覺癥狀，對胎兒的發育也無影響［1］，大多數于胎兒娩出后診斷，少部分于產前超聲診斷。本組產前超聲提示者4例，剖宮產術中發現24例，探查宮腔胎盤植入面積在3 cm×4 cm～10 cm×8 cm大小不等，胎盤植入周圍血流信號豐富，故出血較洶涌，本組手術時出血約300～1180 ml，平均(423±45.3)ml，所選擇的對象均經過宮縮劑、鉗夾胎盤組織、刮匙刮宮、縫扎等方法出理，術后患者生命體征平穩，無活動性出血，治療后隨訪血HCG最短7 d降至正常，最長36 d，平均24.7 d，隨訪肝腎功能正常，血白細胞計數＞4.0×109/L。

3.4 診斷

3.4.1 實驗室檢查 主要包括，孕婦血清甲胎球蛋白(AFP)檢測;孕婦血清肌酸激酶(CK)檢測;孕婦血清游離胎兒DNA檢測等。

3.4.2 影像學檢查 主要指彩色多普勒超聲，以下影像有助確診:①廣泛胎盤實質內腔隙血流;②局灶胎盤實質內腔隙血流;③膀胱子宮漿膜交界面出現較多血管;④胎盤基底可見明顯靜脈叢;⑤胎盤后間隙消失。雖然簡便易行但無法確認侵入程度存在一定假陽性，故而必要情況應綜合考慮或者借助三維多普勒、MRI或者灰階血流檢查等高敏感度方式。

3.4.3 我們認為以下幾點可作為確診指標 ①剖宮產術中胎盤不剝離，行人工剝離胎盤時發現胎盤與子宮壁粘連致密，難以分離，胎盤與子宮壁間無明顯界限;②經過鉗刮、刮匙刮宮后仍刮不下，且出血較多;③B超提示:宮腔內胎盤與子宮肌壁間界限不清，有豐富血流;④病理診斷，證實為變性壞死的胎盤組織。

3.5 治療 應盡量采用保守治療，并且遵循療效顯著副作用及無損傷的原則，常用藥物有甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(RU-486)、天花粉及中藥等。

MTX為葉酸類抗代謝化療藥物，選擇性作用于DNA合成期，能促使滋養葉細胞變性壞死脫落排出［6］。全身用藥方案很多易引起黏膜炎癥、骨髓抑制、肝硬化、腎臟損害等，本組局部用藥，最大劑量為20 mg，故未用四氫葉酸鈣解毒，用藥后未見肝腎功能等損害。

本文應用MTX局部胎盤部位注射，術后輔以抗生素預防感染，催產素促子宮收縮，并嚴密觀察生命體征、子宮收縮及陰道流血清況，定期復查肝腎功能和血常規超聲等，同時監測血HCG。取得了很好的效果。無子宮切除病例，僅1例輸血病例。該法療效確切，可保留子宮及生育功能，值得臨床推廣。

［1］王輝，張建華，吳味辛.植入性胎盤23例臨床分析.實用婦產科雜志，2005，21(2):93-95.

［2］樂杰.婦產科學.人民衛生出版社，2004:224-227.

［3］Campbell FT.placenta accrete:a case study.Crit Care Nurs Clin North Am，2004，16(2):231-232.

［4］張篤華，金明華.48例胎盤植入的臨床特征分析.醫學臨床研究，2007，24(5):853-855.

［5］Miller DA，Chollet JA，Goodwin TM.Clinical risk factor for placents prewia.Am J Obstet Gynecol，1997，177(1):210-214.

［6］孟凡.11例剖宮產疤痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察.實用婦產科雜志，2004，20(5):274-275.