主動(dòng)脈夾層帶膜支架植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

尚喜艷 常曉曉 陳玉梅

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,使中膜分離,并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展,形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主要由高血壓、損傷、某些先天性心血管疾患等引起。急性期病死率 2 d內(nèi)為 48%,2周內(nèi)為 70%[1]。夾層動(dòng)脈瘤一般不能自愈,并可出現(xiàn)壓迫、遠(yuǎn)端栓塞或自行破裂,因此,一旦明確診斷以早期手術(shù)為宜[2]。介入方法治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是 20世紀(jì)90年代末期由國(guó)外引進(jìn)的一種治療方法。但先進(jìn)的術(shù)式也給圍手術(shù)期護(hù)理工作帶來(lái)挑戰(zhàn),通過(guò)我科 2005年 8月至 2010年 2月運(yùn)用該術(shù)式治療 20例患者,我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)了一些護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料 20例中男 15例、女 5例,年齡 31～69歲,均有慢性高血壓史。表現(xiàn)為突發(fā)、持續(xù)性胸背或腰部撕裂樣劇痛,陣發(fā)性加重。入院后,經(jīng)核磁共振成像或增強(qiáng)螺旋CT掃描檢查,確診為胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。經(jīng)控制性降壓治療,病情相對(duì)穩(wěn)定,行血管內(nèi)支架術(shù)。

1.2 結(jié)果 1例因合并冠心病、糖尿病,心臟功能差,術(shù)后出現(xiàn)心衰癥狀,經(jīng)治療無(wú)效死亡。1例術(shù)后發(fā)生腦栓塞,右下肢活動(dòng)障礙,轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療;18例于術(shù)后 5～10 d治愈出院。本組 18例患者術(shù)后恢復(fù)良好,胸背部疼痛消失,1個(gè)月后胸部 X線復(fù)查,支架位置正常,手術(shù)成功。術(shù)后 3個(gè)月 CT復(fù)查均未見瘤體復(fù)發(fā),隨訪 6～16個(gè)月,恢復(fù)良好,未見異常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 監(jiān)測(cè)生命體征 一旦確診嚴(yán)格執(zhí)行制動(dòng)。協(xié)助辦好住院手續(xù),立即給予病危通知。重癥監(jiān)護(hù),持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率,使血氧飽和度維持在 93%,必要時(shí)給予氧氣吸入。由于主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可自行破裂,故對(duì)生命體征觀察很重要,心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律和呼吸。術(shù)前應(yīng)控制性降壓,將收縮壓維持在 120mm Hg左右,為了防止血壓波動(dòng),囑患者嚴(yán)格臥床休息,避免用力咳嗽、排便等。

2.1.2 加強(qiáng)生活護(hù)理 入院后即指導(dǎo)患者床上使用便器,并予屏風(fēng)遮擋。指導(dǎo)患者多食蔬菜、水果,并給予緩瀉劑,防止出現(xiàn)排便困難。保持出入量平衡及大便通暢,必要時(shí)候給予通便藥,囑其排便時(shí)避免用力過(guò)猛、屏氣。為預(yù)防肺部感染,可給予霧化吸入,但避免叩背,以防假性動(dòng)脈瘤破裂。

2.1.3 做好疼痛管理 疼痛是胸主動(dòng)脈瘤最典型的臨床表現(xiàn)。疼痛加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展,即主動(dòng)脈內(nèi)膜是否繼續(xù)剝離或停止剝離[3]。疼痛一般是沿著血管夾層分離的走向可放射至頭頸、腹部、背部,累及腎動(dòng)脈時(shí)還可引起腰痛。本病的主要癥狀是胸痛,但合并復(fù)合傷的存在使癥狀容易混淆,值得注意的是左側(cè)后胸膜剝離可引起左肩胛部放射痛,所以當(dāng)患者有新近出現(xiàn)的左肩胛部放射痛時(shí)往往提示假性動(dòng)脈瘤的瘤體增大有破裂的趨勢(shì)。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn),提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展;疼痛突然加重則提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有破裂趨勢(shì);主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端重新破入血管腔,疼痛可驟然減輕[4]。本組均有程度不同的胸背痛及頭痛,經(jīng)給予止痛泵或鹽酸哌替啶 50mg鎮(zhèn)痛、交替給予地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜劑治療后疼痛緩解。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 患者術(shù)后應(yīng)給與心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察異常心電波形的出現(xiàn)。術(shù)中超硬導(dǎo)絲的頭端可能進(jìn)入左心房以及支架釋放對(duì)主動(dòng)脈的刺激,須密切觀察心律、心率的變化,注意是否出現(xiàn)心律失常。同時(shí)觀察意識(shí)的改變,避免出現(xiàn)因腦供血不足引起的意識(shí)喪失。術(shù)中反復(fù)穿刺、侵入性置管、血管內(nèi)膜損傷、吸收熱、術(shù)中受涼均可引起體溫升高。固術(shù)后應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素。本組患者術(shù)后均有發(fā)熱現(xiàn)象,最高體溫為 38.5℃,給予每天測(cè)體溫 4次,直到體溫回復(fù)正常。其次應(yīng)監(jiān)測(cè)雙上肢血壓變化,觀察手術(shù)前后血壓的變化,評(píng)估支架植入術(shù)的效果。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察 術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是支架移位。常出現(xiàn)在不能遵醫(yī)囑嚴(yán)格臥床的患者。由于臥床飲食和大小便的不方便,患者私自下床活動(dòng)。在支架還沒有與血管壁結(jié)合牢固時(shí)支架發(fā)生移位,就會(huì)阻塞主動(dòng)脈弓三分支,引起大腦和上肢缺血。支架的移位還可以封堵腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等重要分支,因此,出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、腸鳴音減少、腰背疼痛和尿量減少等情況時(shí)要考慮到上述原因。本組患者術(shù)后嚴(yán)格臥床 5 d后,行超聲心動(dòng)圖+Dup lex超聲檢查,未見支架未移位,主動(dòng)脈破口已封閉,夾層內(nèi)血栓形成,。根據(jù)醫(yī)囑,讓患者下床短暫活動(dòng),但仍需注意控制血壓,避免情緒激動(dòng)和血壓波動(dòng)。

2.2.3 做好心理護(hù)理 由于患者對(duì)手術(shù)的不了解,及術(shù)中的牽拉和疼痛的刺激,患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理變化。這就需要護(hù)理人員認(rèn)真耐心做好解釋和健康教育工作。為此,護(hù)士要認(rèn)真評(píng)估患者的心理狀態(tài),給予精神撫慰和心理疏導(dǎo),避免不良心態(tài)帶來(lái)的負(fù)面影響。血管腔內(nèi)支架治療常采用局部麻醉,患者術(shù)中意識(shí)清醒,因此對(duì)患者講解手術(shù)的原理,以及術(shù)中、術(shù)后的配合要求,以得到患者及家屬的理解和配合[5]。本組患者術(shù)后均表現(xiàn)出恐懼、焦慮、易怒、急躁。對(duì)此,護(hù)理人員及時(shí)發(fā)送相關(guān)的宣傳資料,并耐心講解情緒波動(dòng)對(duì)疾病預(yù)后的影響,使其情緒穩(wěn)定。

3 小結(jié)

腔內(nèi)帶膜支架植入術(shù)以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)點(diǎn)使用將越來(lái)越廣泛。為了保證治療的順利進(jìn)行,護(hù)士術(shù)前注意穩(wěn)定患者情緒、觀察生命體征、控制血壓及疼痛,使患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)準(zhǔn)備期,避免動(dòng)脈瘤破裂出血;在術(shù)后護(hù)理中,護(hù)士密切觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,注意有無(wú)出血及意識(shí)的改變,密切觀察支架移位引起的并發(fā)癥,可明顯提高治愈率。

[1] 徐陽(yáng),趙麗.1例難治性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者行介入治療的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2003,6(38):483-484.

[2] 李鳴,蔣天安,張鴻坤,等.動(dòng)脈造影術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的超聲引導(dǎo)壓迫修復(fù).中華心血管病雜志,2001,29(3):167-168.

[3] 封華,丁海燕.10例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2003,38(8):608-610.

[4] Parodi JC,Palmaz JC,BarlHD.Transfemoral intraluminal graft implan-tation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg,1991,5:491-494.

[5] 徐陽(yáng),趙麗.1例難治性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者行介入治療的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2003,6(38):483-484.