胃鏡直視下食管擴(kuò)張聯(lián)合藥物應(yīng)用治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄36例臨床分析

程桐花

食管癌術(shù)后吻合口狹窄是較多見的并發(fā)癥之一，尤其近年來用吻合器吻合，吻合口狹窄發(fā)生率有明顯上升趨勢［1］。臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難，進(jìn)食哽咽不適，甚至食物返流、嘔吐等。對(duì)此種狹窄目前的治療包括水囊擴(kuò)張、氣囊擴(kuò)張、金屬橄欖形擴(kuò)張器擴(kuò)張、可曲性硅膠擴(kuò)張器擴(kuò)張等，這些方法有的需要一定的條件，有的設(shè)備昂貴，不宜推廣［2］。我科自2007年7月到2009年9月間，在胃鏡直視下采用沙氏擴(kuò)張器聯(lián)合藥物應(yīng)用治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄36例，簡便易行，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男27例，女9例;年齡46～77歲，平均54歲。其中頸部吻合5例，弓上吻合19例，弓下吻合12例。病程26～95 d。全部患者治療前均行食管造影及胃鏡檢查證實(shí)。狹窄長度:小于2cm 6例，2～5cm 21例，大于5cm 9例。狹窄程度:吻合口＜2.0mm5例，小于4.0mm23例，4.0～6.0mm8例。患者均有進(jìn)食困難或伴食后嘔吐等癥狀，僅能進(jìn)水者6例，進(jìn)流質(zhì)者20例，半流質(zhì)者10例。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 選用2%高滲鹽水100 ml+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U口服2 d，然后胃鏡直視下進(jìn)行食管擴(kuò)張，擴(kuò)張后再用上述藥物1 d。

1.2.2 食管擴(kuò)張 所用器械:日本Olympus電子胃鏡，SK-93-Ⅱ型探條擴(kuò)張器(上海安信實(shí)業(yè)有限公司研制生產(chǎn))，全套6根直徑分別為:5mm、7mm、9mm、11mm、13mm和15mm，每根全長0.85 m，前端為圓錐狀，導(dǎo)引鋼絲1根。操作前向患者做好解釋工作，以取得患者的合作。精神緊張者，肌內(nèi)注射地西泮。先常規(guī)X線檢查，接著進(jìn)行胃鏡檢查，確定狹窄的部位、程度及性質(zhì)。直視下將導(dǎo)引鋼絲自胃鏡活檢管道送入，通過狹窄部位進(jìn)入吻合口遠(yuǎn)端。內(nèi)鏡無法直接通過者，插導(dǎo)絲通過狹窄段后內(nèi)鏡循導(dǎo)絲通過;循導(dǎo)絲仍不能通過的，以5mm探條擴(kuò)張后再進(jìn)鏡。然后退出胃鏡，保留導(dǎo)絲，選擇粗細(xì)適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張器，沿導(dǎo)引鋼絲通過狹窄部位，進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張，并維持?jǐn)U張狀態(tài)5 min左右，依次選擇直徑較大的擴(kuò)張?zhí)綏l器，以達(dá)到預(yù)期效果。一般擴(kuò)張至13mm，最大擴(kuò)張至15mm，最后退出擴(kuò)張器及導(dǎo)絲。操作完成后，觀察擴(kuò)張部位，有無出血、損傷及擴(kuò)張的程度。擴(kuò)張過程中，若患者疼痛較重，無法達(dá)到滿意直徑時(shí)，停止擴(kuò)張以防意外，休息5～7 d后再次擴(kuò)張。

1.3 療效評(píng)定 療效明顯改善，能正常進(jìn)食者為顯效;癥狀較治療前改善，進(jìn)半流質(zhì)無明顯癥狀的為有效;癥狀改善不明顯為無效。

2 結(jié)果

36例患者胃鏡直視下食管擴(kuò)張聯(lián)合藥物應(yīng)用治療，1次治療后顯效29例，占80.5%，有效5例(占13.9%)，總有效率達(dá)94.4%;1次治療無效2例，占5.6%。除治療獲顯效的患者外，治療有效及無效患者7例中，3例經(jīng)第2次治療獲顯效，3例經(jīng)3次及以上治療痊愈，另1例3次治療無效，放棄本治療。隨訪半年，1例因心臟病死亡，1例再次狹窄(鋇餐檢查提示吻合口最狹窄處約2.0mm)放置了食管支架，余療效穩(wěn)定。本組患者擴(kuò)張術(shù)中、術(shù)后未見食管穿孔、消化道大出血、吻合口瘺及呼吸、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，13例患者出現(xiàn)輕度燒心、反酸癥狀，未經(jīng)治療自愈。治療滿意后囑患者饅頭餐，以期進(jìn)一步擴(kuò)張吻合口。

3 討論

由于吻合口炎癥、吻合口包埋或套入過緊、黏膜對(duì)合不良等多種因素可導(dǎo)致食管癌術(shù)后吻合口狹窄［3］，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率3.0% ～6.8%［4］，是食管癌術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。吻合口狹窄一旦發(fā)生，一方面患者往往懷疑手術(shù)的徹底性，產(chǎn)生嚴(yán)重的心理困擾;另一方面，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生命質(zhì)量。因此，需積極處理。

隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄被認(rèn)為是一種較好的選擇［5］。但該方法常常需要X線協(xié)助，操作者不能直視狹窄部位、范圍及病變性質(zhì)，且方法較繁，費(fèi)用也較高，因而臨床應(yīng)用受到一定限制。本研究采用沙氏擴(kuò)張器在胃鏡直視下進(jìn)行狹窄吻合口的擴(kuò)張，并聯(lián)合高滲鹽水及地塞米松使用，取得了較好的預(yù)期效果，且該方法簡便易行、費(fèi)用低廉，值得推廣。

食管癌術(shù)后吻合口在一定范圍內(nèi)有一定的舒張性，沙氏擴(kuò)張器緩慢而又強(qiáng)行的通過狹窄的吻合口，外力均勻的向吻合口四周擴(kuò)張，使狹窄部位的疤痕松解或撕裂，解除吻合口狹窄，同時(shí)吻合口被擴(kuò)開以后，患者正常進(jìn)食，對(duì)吻合口具有持續(xù)性的擴(kuò)張作用，也可以防止吻合口的早期收縮。直視下操作不僅可清楚的了解狹窄的部位、程度和性質(zhì)，對(duì)可疑癌復(fù)發(fā)組織進(jìn)行活檢，而且可隨時(shí)檢查擴(kuò)張的程度及效果，了解有無撕裂、出血等并發(fā)癥，便于及時(shí)處理，減少了操作的盲目性。在研究中我們發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后狹窄的吻合口幾乎都有不同程度的水腫，有的患者在吻合口水腫消退以后，狹窄程度明顯減輕;水腫明顯的吻合口在擴(kuò)張過程中也容易出血，且擴(kuò)張程度較差。2%高滲鹽水作用于吻合口部位，能使局部水腫減輕，地塞米松在局部具有抗炎、減少滲出的作用，慶大霉素為消化道常用抗生素，對(duì)食管表面黏膜繼發(fā)炎癥有較好的抗感染效果，三藥連用，可明顯減輕吻合口局部的炎癥和水腫，對(duì)輕癥患者有的可僅通過此種治療而緩解;作為吻合口擴(kuò)張的術(shù)前治療可減少食管擴(kuò)張時(shí)的難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)治療效果。

采用上述方法治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄，我們的體會(huì)是:①在狹窄形成的早期，就要及時(shí)治療。只要不影響吻合口的愈合，治療越早，效果越好。病程長，吻合口周圍纖維結(jié)締組織增厚，形成粘連、包裹等致擴(kuò)張困難;②操作要有耐心，動(dòng)作輕柔，擴(kuò)張器型號(hào)由小到大選擇;③擴(kuò)張器通過吻合口狹窄處應(yīng)緩慢，并留置5 min左右為好，以利用其持續(xù)擴(kuò)張效應(yīng);④部分患者需反復(fù)多次擴(kuò)張才有長期療效，因此要增強(qiáng)患者治療的信心;⑥對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或殘留引起的吻合口狹窄，Teli等研究認(rèn)為，采用外照射治療效果較擴(kuò)張治療為好。本組研究治療效果不滿意，我們認(rèn)為這種治療有可能促使腫瘤擴(kuò)散，不利于患者的康復(fù)，是一種消極的處理，因而對(duì)于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的吻合口狹窄不推薦此種治療。

［1］哈里木·克里姆，王磊，齊海.球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口狹窄21例臨床分析.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(11):1576-1577.

［2］李蕾，李秀環(huán)，柴艷，等.內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張器治療食管賁門部狹窄70 例體會(huì).吉林醫(yī)學(xué)，2005，26(10):1072.

［3］劉彥中.食管癌術(shù)后吻合口狹窄原因分析.中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20(22):2622.

［4］陰兵林，匡裕康，吳九發(fā)，等.食管胃前壁單層吻合預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口狹窄167例臨床分析.中外醫(yī)療，2008，27(19):39.

［5］楊文峰.脈沖式球囊擴(kuò)張治療285例吻合口狹窄的臨床分析.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2009，22(4):329-330.

［6］Teli MA，Mushood GN，Zargar SA，et al.Comparative evaluation between re-irradiation and demand endoscopic dilatation vs endoscopic dilatation alone in patients with recurrent/reactivated residual in-field esophageal malignancies.J Can Res Ther ，2008，4(3):121-125.