早期乳腺癌保乳手術治療的臨床分析

鐘堅

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤，近年來我國乳腺癌的發病率呈明顯上升趨勢，且趨于年輕化。既往治療方式以乳腺癌根治術為主，術后乳房的缺如對女性患者造成嚴重傷害。隨著對乳腺癌生物學行為的深入研究，“有效的最小治療”逐步取代了“可耐受的最大治療”，使乳腺癌治療更趨向人性化和個體化。外科治療為乳腺癌綜合治療的重要組成部分，保乳手術已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手術的首選術式［1］。我院自2000年1月至2009年12月，收治乳腺癌患者共498例，對其中的51例(10.2%)0、Ⅰ、Ⅱ期乳癌患者行保乳綜合治療方法，現將其近期療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2000年1月至2006年12月采用保乳手術治療的原發性乳腺癌51例，均為女性，年齡22～64歲，平均41.5歲。腫瘤直徑0.6～3.0 cm，經觸診、B超和鉬靶檢查，臨床確定腫瘤為單發。本組患者均要求保留乳房。術后均行輔助放療加化療，激素受體陽性者口服三苯氧胺3～5年。

1.2 手術方法 本組中，行局部廣泛切除加腋淋巴結清除治療者34例，行象限切除加腋淋巴結清除治療者17例;局部廣泛切除是指切緣距瘤緣2～3 cm，象限切除是指將腫瘤所在象限的全部乳腺組織切除。術中冷凍切片檢查到切緣鏡下陰性，檢查6～12點。術中切緣冷凍切片檢查如陽性，則再擴大切除至切緣陰性為止。腋淋巴結清除數平均16枚。

1.3 放療和化療方法 所有患者均于術后2～4周開始行放射治療，放療設備使用西門子直線加速器，常規照射胸壁野，劑量為DT50Gy/5～6W。化療方案采用CAF或CMF方案。4周為1療程，共6個療程。

2 結果

2.1 病理檢查 全組51例，術后病理檢查切緣均陰性，均行保乳根治術;淋巴結轉移8例，轉移數在1～3枚，轉移率15.7%。病理類型:浸潤性導管癌28例，導管內癌10例，小葉原位癌5例，導管內乳頭狀瘤惡變4例，粘液癌3例，乳頭狀腺癌1例。ER陽性者17例，PR陽性者15例，ER及PR均陽性者13例。

2.2 生存狀況 本組隨訪3～84個月，平均50個月，無1例局部復發，未見明顯放射反應，胸片均無明顯放射性肺纖維化改變，但有1例患者術后半年原手術疤處出現3個結節樣物，經住院手術切除活檢，病理切片證實為肉芽生長，并非復發。所有病例至今均存活。

2.3 保乳外觀 47例患者保乳術后乳房外形豐滿，乳頭端正，雙側乳房對稱性尚可，無活動受限，對保乳外觀很滿意。2例皮膚有放療后色素沉著，患乳略變硬。1例患側上臂內側輕度腫脹，無其他不適，1例因手術疤痕明顯外觀有所影響，但無需再次手術治療。

3 討論

早期乳腺癌的保乳綜合治療與切除乳房的根治術有著相同的療效，在得到良好外觀效果的同時，既不降低遠期生存率，也不增加局部復發率［2］。因此，保乳手術成為乳腺癌特別是早期乳腺癌首選的治療方式［3］。筆者通過對25例乳腺癌保乳手術臨床療效的觀察，對早期乳腺癌實施包括腫瘤在內的乳腺象限或區段組織的局部切除、并行腋淋巴結清掃術，不僅可以有效清除癌腫、防止癌變組織的殘留和復發，還能最大程度的保留較多乳腺組織，較好的維持了乳房的生理外觀，大大提高了患者的滿意度和對術后放療和化療的依從性。研究表明，對多灶性乳腺癌行保乳手術與全乳切除手術的遠期預后無明顯差異，但局部復發率較高［4］，要保證局部不復發，作者體會最為重要的是乳腺切緣陰性。不要為保乳而縮小切除范圍，作者在手術中距腫瘤2.0cm以上作切緣，術中冰凍若為陽性，再切2.0～3.0cm乳腺組織，若仍為陽性則放棄保乳手術，改作象限切除或改良根治術。腋淋巴結的清掃對局部復發的控制也至關重要。本組中所有患者均行腋淋巴結清掃術［5］。同時，術后堅持規范化治療，嚴格掌握術后放療的照射范圍和劑量，并認真落實隨訪制度，大大提高了患者對術后治療的依從性，進一步減少了術后復發率。對腋窩淋巴結實施清掃手術，可以有效防止癌腫的轉移，但容易引發并發癥，如上肢麻木、疼痛、活動受限和水腫等。術者在清掃腋窩淋巴結時，應用脂肪溶解液，使得腋窩神經、血管、淋巴管及淋巴結清晰直觀，既減少了出血，縮短了清掃時間，也有效地防止了上述并發癥的發生［6］。腋窩淋巴結活檢技術是確診有無腋淋巴結轉移的有效手段，可以有效避免不必要的腋淋巴結清掃手術，使患者免受更大的痛苦，也減少了并發癥的發生機會。

總之，通過對51例早期乳腺癌患者成功實施保乳手術的切身實踐和療效觀察，更加增進了對早期乳腺癌保乳治療前景的認識。由于傳統術式導致乳房缺失，不但喪失了重要的性征器官，還在患者胸部留下一道很長的瘢痕，嚴重影響患者的社會回歸能力和社交活動，個別情況還會因此影響婚姻和家庭。保乳手術則可以避免上述問題而明顯提高了患者的生活質量，深受患者歡迎。因此，保乳手術將會成為今后的發展趨勢，會被越來越多的醫生和患者所接受。

［1］張保寧，張慧明.我國乳腺癌保乳手術應注意的幾個問題.中華醫學雜志，2008，88(2):73-76.

［2］賈光偉.25例早期乳腺癌患者保乳手術臨床療效.中國慢性病預防與控制，2009，17(3):321.

［3］張保寧.乳腺外科100年.中華腫瘤雜志，2003，25(6):618-621.

［4］沈鎮宙，沈坤煒.乳腺外科治療的現狀和展望.中國實用外科雜志，1999，19(1):44-45.

［5］楊麗萍，樊帆，吳毓東.36例早期乳腺癌保乳治療臨床分析.實用中西醫結合臨床，2008，8(6):39-41.

［6］李瑞華，陳小伍，肖敬東，等.脂肪溶解液在乳腺癌淋巴結清除術中的應用.中華腫瘤防治雜志，2008，15(19):1497-1499.