腹腔鏡下巨大子宮切除術46例臨床分析

李衛紅 張振力 張素麗 于峰

隨著腹腔鏡手術設備的發展、完善及腹腔鏡手術技術提高，婦科腹腔鏡手術以其創傷小、恢復快、痛苦小等優點廣泛的應用臨床，手術適應證不斷擴大。我院對46例巨大子宮行腹腔鏡下切除術取得良好效果，與同期經腹巨大子宮切除術61例臨床資料比較，手術時間、術中出血量比經腹巨大子宮切除術稍多但差異無統計學意義，術后肛門排氣時間、后住院天數比經腹巨大子宮切除術較短，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年5月至2008年12月間我院施行腹腔鏡下巨大子宮切除術46例，年齡42～55歲，子宮腺肌病4例，余均為子宮肌瘤。有腹部手術史5例，合并卵巢囊腫4例，合并盆腔粘連5例，子宮如妊娠12～16周41例，大于16周5例。經腹巨大子宮切除術61例，年齡41～54歲，子宮腺肌病6例，余均為子宮肌瘤。有腹部手術史8例，合并卵巢囊腫7例，合并盆腔粘連9例，子宮如妊娠12～16周54例，大于16周7例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 腹腔鏡下子宮切除術同經腹子宮切除術。術前陰道準備，灌腸，備皮，禁食水6 h。

1.2.2 手術設備 腹腔鏡手術為STORS全套腹腔鏡設備。雙極電凝，舉宮杯。

1.2.3 麻醉方法 經腹手術為椎管內神經阻滯麻醉，經腹腔鏡手術為靜脈全身麻醉。

1.2.4 手術體位 經腹手術為仰臥位，經腹腔鏡手術為膀胱截石位。

1.2.3 手術步驟 經腹巨大子宮切除術手術步驟參考劉新民主編《婦產科手術學》中手術方法［1］。腹腔鏡下巨大子宮切除術手術步驟為:(術中電凝均為雙極電凝)①麻醉成功后，擺好體位，留置尿管，陰道安放舉宮杯;②于臍上與劍突之間正中取第一穿刺口，右下腹麥氏穿刺點及左側對稱穿刺點依子宮大小適量上移。于下腹穿刺點上平臍處作為第四穿刺點，探查盆腹腔，分離粘連;③雙極電凝電凝圓韌帶剪斷，點凝并剪斷雙側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶;④打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下。電凝并剪開闊韌帶前后葉至骶韌帶;⑤電凝剪斷宮旁組織暴露子宮血管，于子宮峽部雙極電凝電凝子宮血管剪斷，見子宮逐變成紫藍色;⑥子宮旋切器旋切瘤體或部分宮體，殘留部分以自陰道順利取出為宜;⑦電凝子宮骶主韌帶剪斷;⑧電鏟沿舉宮杯口邊緣切開陰道穹窿切除子宮，自陰道取出子宮;⑨1號可吸收線連續縫合陰道殘端，合并卵巢囊腫再處理卵巢囊腫;⑩生理鹽水注射液沖洗盆腔，如有出血雙極電凝止血，如無出血放出腹腔氣體，拔出trocar手術結束。

2 結果

46例手術除1例巨大子宮峽部肌瘤中轉開腹外余45例均在腹腔鏡下完成。與經腹手術比較手術時間分別為(105±34)min，(97±29)min術中出血分別為(120±30)ml，(107±23)ml，術后肛門自動排氣時間(39 ±16)h，(49 ±27)h，術后平均住院時間分別為(4.3±1.1)d，(5.7±1.4)d，術后48 h拔除尿管除1例拔除尿管后排尿困難再留置尿管24 h后排尿順利外余均排尿順利。術后隨訪3月，腹腔鏡手術2例術后10 d陰道出現少量淡紅色出血，給予局部抗感染、止血治療后1周愈。經腹手術3例術后10 d陰道出現少量淡紅色出血，給予局部抗感染、止血治療后1周愈。

3 討論

子宮切除是治療子宮疾患的主要方法。子宮切除途徑有:經腹子宮切除術，經陰道子宮切除術，腹腔鏡輔助下子宮切除術，腹腔鏡下子宮切除術。經腹子宮切除術是經典的手術方式，視野開闊，操作方便，技術難度相對較低，手術適應證廣泛。如盆腔炎、盆腔子宮內膜異位癥致盆腔廣泛粘連。子宮特殊部位的肌瘤，如子宮下段肌瘤、宮頸肌瘤。經腹手術一般不需全麻，手術費用低，經腹手術腹部切口大，對于肥胖患者、糖尿病患者易出現腹部切口脂肪液化不易愈合增加了感染機會。經腹手術盆腔暴露對盆腔干擾大，術后肛門排氣時間晚恢復慢，術后腸粘連、腸梗阻幾率增加。術中盆腔的暴露也增加了術后感染機會。腹部切口瘢痕大不美觀許多患者不愿接受腹部手術。在微創外科理念的現代醫療中，經腹手術所占比率在逐漸下降。隨著腹腔鏡設備的不斷改進、完善和腹腔鏡手術操作技術的熟練，大子宮不再是腹腔鏡下子宮切除術的禁忌證。如巨大子宮頸肌瘤及巨大闊韌帶肌瘤增加了手術難度，易發生副損傷，延長了手術時間，增加了術后感染率，失去了微創的意義。巨大子宮盆腔操作空間狹窄，盆腔解剖結構變異易造成周圍臟器損傷。文獻報道［2］子宮大小如大于4個月妊娠子宮不宜行腹腔鏡子宮切除。也有文獻報道［3］主張腹腔鏡下切除子宮不應超過12周。本文報道子宮大于妊娠12周31例，大于16周5例，除1例中轉開腹外，無1例損傷周圍臟器并發癥。中轉開腹手術病例為一巨大子宮峽部肌瘤，術前誤將增大的肌瘤診為增大子宮，術中探查為巨大子宮峽部肌瘤，其前方為膀胱，兩側為輸尿管及豐富的子宮血管，局部解剖變異復雜，行中轉開腹手術。腹腔鏡下巨大子宮切除術上移穿刺口可擴大操作空間，擴大了手術野。處理圓韌帶、卵巢固有韌帶不能太靠近子宮，太靠近子宮組織厚，不已完全電凝，如血管縮入子宮易引起不易控制出血。處理子宮血管時了解輸尿管避免在盆腔走行，打開闊韌帶后葉達骶韌帶處，分離宮旁組織暴露子宮血管，使輸尿管進一步下移，避免熱損傷。因子宮峽部子宮動脈與輸尿管的特殊解剖關系，在子宮峽部雙極電凝電凝子宮血管時可先靠近子宮鉗夾子宮血管阻斷血流再雙極電凝子宮血管，這樣阻斷了血管內血流動導致的電熱傳導，房輸尿管熱損傷。電凝子宮血管時時間不宜過長，否則易引起輸尿管熱損傷。本研究無一例輸尿管損傷。由于雙極電凝的功率密度不能達到使組織細胞汽化的程度，不能同時起切割作用，所以需要配合剪刀，剪斷組織的過程中一旦發現出血則需要再次電凝［4］。切斷子宮血管暫時阻斷血運，但子宮側枝循環豐富，必須迅速旋切宮體，否則旋切宮體時引起出血。子宮部分切除后視野清晰，處理子宮骶主韌帶及沿舉宮杯口切開陰道穹窿時不宜損傷周圍臟器。旋切去除部分宮體減少了自陰道取大子宮困難，減少了取子宮時膀胱擠壓損傷。

隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，腹腔鏡手術應用范圍越來越廣，會有更多的開腹手術被腹腔鏡手術取代。只有把握好手術適應證，熟悉盆腔解剖結構，掌握熟練的腹腔鏡手術技巧才能更好的體現腹腔鏡下子宮切除術的臨床價值。

［1］劉新民.婦產科手術學.人民衛生出版社，2003:142-155.

［2］劉新民.婦產科手術學.人民衛生出版社，2003:1067-1070.

［3］李光儀，馮虹.腹腔鏡全子宮切除術357例總結.中國內鏡雜志，1999，5(1):28-29.

［4］李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學.人民衛生出版社，2006:12-52.