采用改進(jìn)菱形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的臨床探討及應(yīng)用

張朝暉

由于近年來(lái)人們對(duì)審美的要求提高，對(duì)整形外科創(chuàng)面的處理更為重要，對(duì)圓形或橢圓形的軟組織缺損創(chuàng)面，以往多采用直接縫合或局部旋轉(zhuǎn)皮瓣+植皮術(shù)等，因顧及皮瓣血運(yùn)，皮瓣蒂部有時(shí)會(huì)遺留較明顯的“貓耳朵”，影響外觀及功能，常需再次修復(fù)畸形［1］。我們應(yīng)用應(yīng)用改進(jìn)菱形皮瓣修復(fù)術(shù)“以方蓋圓”修復(fù)皮膚圓形缺損的基礎(chǔ)上，根據(jù)Z字整形和幾何學(xué)原理，進(jìn)行菱形皮瓣的設(shè)計(jì)形成的轉(zhuǎn)位皮瓣，修復(fù)圓形或橢圓形的軟組織創(chuàng)面48例，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來(lái)自我科2006年1月至2009年1月收治的采用改良菱形皮瓣修復(fù)的圓形或橢圓形的軟組織創(chuàng)面48例。男31例，女17例。年齡14～38歲，平均26.5歲。造成創(chuàng)面缺損的原因有皮膚血管瘤、黑毛痣、瘢痕切除、皮膚鱗狀上皮癌、痣切除、底細(xì)胞癌切除。部位鼻尖、鼻翼、上唇、面頰部、腹部、臀部、下肢及前臂。面積最小0.5×0.7 cm，最大12×10 cm。

1.2 方法 根據(jù)病灶切除后所形成的圓形組織缺損形狀、部位及周圍皮膚松弛情況、皮紋的方向選擇，依據(jù)DuFour-mentel皮瓣設(shè)計(jì)原理進(jìn)行擬轉(zhuǎn)移的皮瓣設(shè)計(jì)。根據(jù)缺損大小劃定缺損切除后創(chuàng)面緣AB-CD兩條線，確定A、B、C、D四個(gè)點(diǎn)，延長(zhǎng)BD和CD兩線形成交角，對(duì)此交角進(jìn)行角的平分線DE，平分線DE的長(zhǎng)度等于AB長(zhǎng)度，然后在E點(diǎn)做一EF線，EF的長(zhǎng)度等于AD長(zhǎng)度，根據(jù)皮膚的彈性和松動(dòng)性進(jìn)行∠DEF的大小設(shè)計(jì)，一般原則設(shè)計(jì)∠DEF為60°。進(jìn)行改良菱形皮瓣設(shè)計(jì)后，切除疤痕或體表病變，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚和皮下組織，深度達(dá)皮下深筋膜層，皮下進(jìn)行潛行剝離皮下組織，掀起皮瓣瓣部，向缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，分別采用5-0和7-0無(wú)損傷線縫合BD點(diǎn)縫合，AE點(diǎn)縫合，DF點(diǎn)相對(duì)合縫合，閉和缺損區(qū)。術(shù)后切口涂以抗生素軟膏，局部輕度加壓包扎。術(shù)后7 d拆線。

1.3 療效評(píng)定［2］優(yōu):皮瓣完全成活，創(chuàng)口甲級(jí)愈合，皮膚平整無(wú)“貓耳”;良:皮瓣完全成活或有皮瓣尖部分壞死，經(jīng)換藥治愈或皮膚有“貓耳”;差:皮瓣大部分壞死，需二次手術(shù)。

2 結(jié)果

依據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)于手術(shù)后2個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)31例，良14例，差3例。

3 討論

菱形皮瓣又稱為L(zhǎng)imbegr皮瓣［3］，設(shè)計(jì)原則為:皮瓣利用缺損鄰近處的皮膚，采取旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)相結(jié)合的方式直接覆蓋缺損區(qū)，屬于一種易位皮瓣。改良菱形皮瓣是對(duì)經(jīng)典菱形皮瓣即Limberg皮瓣的改進(jìn)，也稱DuFourmentel皮瓣;由 DuF-ourmentel于1962年首先報(bào)告［4］。DuFourmentel皮瓣與 Limberg皮瓣都是利用與組織缺損短軸垂直方向上松弛的周邊皮膚來(lái)閉合缺損，由于DuFourmentel皮瓣較Limberg皮瓣旋轉(zhuǎn)的角度小，轉(zhuǎn)移后張力也減少，而且皮瓣角度的大小可以根據(jù)創(chuàng)面鄰近局部皮膚的彈性和松動(dòng)性而相應(yīng)變化，充分利用創(chuàng)面周圍皮膚的彈性松動(dòng)，使皮瓣轉(zhuǎn)移縫合后張力比較均勻，縫合后切口線呈鉤狀，避免直線瘢痕，外觀比較滿意，皮瓣的均衡張力作用可以減少不平整的發(fā)生，且該菱形皮瓣設(shè)計(jì)比較靈活。

手術(shù)適應(yīng)證于較大的慢性深度潰瘍、疤痕或黑色素痣影響功能或容貌，切除后創(chuàng)面常不能直接縫合或勉強(qiáng)縫合后會(huì)導(dǎo)致局部移位變形，需要用皮瓣修復(fù)的患者。

菱形皮瓣屬局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，血液主要靠真皮下血管網(wǎng)供給，當(dāng)皮瓣長(zhǎng)寬比例為1:1時(shí)，皮瓣應(yīng)有充足血運(yùn)，如皮瓣張力大，有時(shí)也會(huì)發(fā)生血運(yùn)障礙。應(yīng)用菱形皮瓣進(jìn)行的修復(fù)手術(shù)，張力是影響皮瓣血液供應(yīng)的重要因素之一［5］。應(yīng)采用菱形皮瓣張力最小化原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和手術(shù)。菱形皮瓣張力的大小取決于∠DEF的大小，∠DEF越小張力則小，反之則大。原則上∠DEF約為60°，既能兼顧皮瓣的張力和保證局部的血供。

通過(guò)本組病例觀察改良菱形皮瓣設(shè)計(jì)較為簡(jiǎn)單，可用于身體各部位，可用于圓形、橢圓形皮膚缺損，尤其常用于顏面部皮膚缺損的整復(fù)，效果良好，具有操作簡(jiǎn)單、血運(yùn)可靠、轉(zhuǎn)移后張力分布均勻、切口瘢痕少、通用性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。

［1］汪良能，高學(xué)書(shū).整形外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1989:25-26，141-150.

［2］蔡景龍，張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998:37-38.

［3］邢新，郝嵐，陳江萍.改良菱形皮瓣的臨床應(yīng)用實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11(5):239-240.

［4］李軍輝，邢新，歐陽(yáng)天祥，等.皮下組織蒂的改良菱形皮瓣在面部皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16(5):271-272.

［5］高鳳山，戴賽民，呂金陵.斜S形皮下組織蒂皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損.實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11(4):188.