原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期手術(shù)時(shí)機(jī)的探討

劉玉霞

PACG患者的急性發(fā)作期，眼壓急劇升高，應(yīng)做急診全力搶救以期在最短時(shí)間內(nèi)控制眼壓減少對視功能的損害，盡快使房角開放以免防止房角形成永久性粘連。盡管應(yīng)用各種抗青光眼藥物治療眼壓仍不降，治療3d眼壓仍持續(xù)在40～50 mmHg。為避免視功能進(jìn)一步損害，應(yīng)考慮手術(shù)治療。由于此時(shí)房角多已粘連喪失功能，應(yīng)做眼外引流術(shù)。我院在2007年1月至2010年1月期間發(fā)生的PACG患者42例報(bào)告如下。

1 臨床資料

PACG急性發(fā)作患者36例38只眼，其中男9例9只眼，女27例29只眼。慢性PACG患者急性發(fā)作者6例，其中男2例2只眼，女4例4只眼。入院后首先降低眼壓，常常是促進(jìn)房水引流，抑制房水生成和高滲脫水劑三種手段聯(lián)合應(yīng)用，用縮瞳劑和抗炎藥物保護(hù)房角，及時(shí)應(yīng)用保護(hù)視神經(jīng)藥物。局部給予2%毛果云香堿溶液縮小瞳孔，每15min一次，共1～2 h，然后改1～3h一次，直至眼壓下降。同時(shí)配合其他藥物，0.25%噻嗎洛爾眼藥水2次/d，抑制房水生成降低眼壓，妥布霉素地塞米松及雙氯芬酸鈉點(diǎn)眼減輕虹膜炎癥反應(yīng)及充血，全身應(yīng)用高滲劑20%甘露醇及口服碳酸酐酶抑制劑尼目克司50mg，2次/d。治療72h后眼壓有34例患者眼壓降至20 mmHg左右。藥物維持治療1周后行小梁切除術(shù)。有8例患者藥物治療后眼壓仍持續(xù)在50mmHg左右，給予甘露醇后行小梁切除術(shù)。

1.1 手術(shù)方法 上述患者均行小梁切除術(shù)，術(shù)前盡可能地停用抗青光眼藥物，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇及非甾體消炎藥減輕局部炎癥細(xì)胞浸潤及充血反應(yīng)。有6例患者由于年輕或結(jié)膜筋膜較厚或充血重術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物絲裂霉素-C，均做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，術(shù)后常規(guī)球結(jié)膜下注射慶大霉素2mg+地塞米松0.5ml，術(shù)后用妥布霉素地塞米松及雙氯芬酸鈉點(diǎn)眼抗炎治療，常規(guī)散瞳。術(shù)后進(jìn)行眼球按摩防止術(shù)后濾過通道瘢痕化。

1.2 結(jié)果 8例患者在PACG發(fā)作3d后眼壓仍控制不好急行手術(shù)治療術(shù)后炎癥反應(yīng)重，均并發(fā)反應(yīng)性虹膜睫狀體炎，并發(fā)前房出血2例。在PACG急性發(fā)作眼壓下降，穩(wěn)定一周后行小梁切除術(shù)術(shù)后的反應(yīng)輕，效果好。最常見的并發(fā)癥是術(shù)后淺前房。

1.3 分析探討 PACG的急性發(fā)作期有典型的臨床癥狀和體征，發(fā)病急，患者反應(yīng)強(qiáng)烈，短時(shí)間內(nèi)對眼部損害重，并可導(dǎo)致不可逆性損害，是眼科常見的急診。治療首先降低眼壓，促房水引流，減少房水生成和高滲脫水三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。其次用縮瞳劑保護(hù)房角和保護(hù)視神經(jīng)藥物。如果發(fā)作眼充血明顯，甚至前房有纖維素性滲出，可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇制劑，有利于反應(yīng)性炎癥的消退和減輕房角組織的炎性水腫，有利于房水引流減少永久性粘連的發(fā)生。慢性閉角型青光眼小梁功能已有損害，2%毛果蕓香堿每日4次滴眼，可減少房水流出阻力，降低眼壓，減少視神經(jīng)的損傷。手術(shù)前眼壓控制良好，用藥后瞳孔縮小者術(shù)后反應(yīng)輕，視力恢復(fù)好，手術(shù)效果好，眼壓控制理想。手術(shù)前眼壓控制不理想，眼部組織水腫充血?jiǎng)×业那闆r下施行手術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)重，并發(fā)癥多，主要是反應(yīng)性虹膜睫狀體炎，濾過泡也容易纖維瘢痕化，術(shù)后效果差。原則上，為避免手術(shù)后過重的前房反應(yīng)和結(jié)膜瘢痕化，濾過手術(shù)不在發(fā)作期施行，但對于難以控制的高眼壓例外。長時(shí)間的過高眼壓使眼內(nèi)許多結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損，不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)眼壓平穩(wěn)對手術(shù)的安全性而延誤治療，應(yīng)緊急救治。對虹膜萎縮和瞳孔固定散大的急性發(fā)作眼，濾過性手術(shù)以虹膜嵌頓術(shù)為好，術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用，可減少手術(shù)的失敗。所以手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以眼壓平穩(wěn)及眼部炎癥反應(yīng)減輕后手術(shù)效果好。

［1］劉家琦，等.閉角型青光眼.實(shí)用眼科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.

［2］李美玉.青光眼學(xué).人民衛(wèi)生出版社.

［3］王寧利.原發(fā)性慢性閉角型青光眼.