腸梗阻120例的病因分析及治療

趙明友 萬力 劉峰

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一。本文就我院普外科2000年1月至2009年2月間因急性腸梗阻收治入院的120例進行分析，探求其發生原因以及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共120例，男65例，女55例;年齡13.2～93.1歲，平均年齡62.47歲。其中機械性腸梗阻108例，血運性腸梗阻1例，麻痹性腸梗阻1例，腹腔盆腔炎癥引起腸梗阻6例，其他原因引起的腸梗阻4例。按照病因列前三位的是:腫瘤51例，粘連性腸梗阻37例，疝14例。

1.2 診斷方法 臨床上有腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排便、排氣等癥狀;體檢可發現有腹膨隆、胃腸蠕動波、腸鳴音高亢、氣過水聲或腸鳴音減弱消失;輔助檢查包括腹部立臥位片、CT、鋇劑灌腸造影、纖維結腸鏡以及術中所見。120例均得到明確診斷。

1.3 治療方法 120例中，非手術治療24例，占20%。選擇非手術治療的原因包括經保守治療癥狀緩解、有明確的手術禁忌證及患者或其家屬拒絕手術等。非手術治療包括胃腸減壓、抗感染、補液，防治水、電解質及酸堿失衡，肛管減壓，充氣復位等。另外96例接受手術治療。其中，1例小腸腫瘤患者分別接受小腸部分切除術、小腸系膜巨大脂肪瘤切除術和Whipple手術。43例結直腸腫瘤患者中，有41例手術治療。包括一期切除27例(含Hartrnann術)，切除率為65.85%。其中，一期吻合15例，單純造瘺術9例，捷徑手術3例，單純剖腹探查術2例。7例腸外腫瘤或轉移性腫瘤病例中有6例接受手術治療，其中，姑息性切除術2例，單純造瘺術2例，捷徑手術1例，單純探查術1例。37例粘連性腸梗阻病例中有25例接受手術。其中，9例行單純粘連松解術，2例因粘連合并腸壞死行腸切除術，1例因部分腸管粘連成團行捷徑手術。13例腹外疝嵌頓患者中有12例接受手術，均行還納結扎修補或部分小腸切除吻合術。1例內疝患者也接受手術。1例膽石、糞石患者均行腸切開取石或腸段部分切除吻合術。1例腸套疊扭轉患者行腸部分切除術。1例Crohn患者行腸段部分切除吻合術。6例腹腔盆腔炎患者中有5例接受手術。主要是針對原發病的治療，如膽囊切除、闌尾切除。其他則行引流術。

1.4 治療結果 120例中，治愈104例，好轉7例，未愈2例，死亡7例。死亡者主要為老年人，以感染性休克、多臟器功能衰竭和腫瘤惡病質為主要原因。血運性腸梗阻已死亡。發生并發癥9例，包括腸瘺1例、切口感染2例、腹腔感染2例、肺部感染1例、尿路感染1例、心肌梗死1例和多臟器功能衰竭1例。

2 討論

急性腸梗阻是外科常見病，其病因復雜多樣。本組120例中，腫瘤所致者51例，居腸梗阻病因首位。其中，原發性大腸癌43例，成為癌性腸梗阻的主要病因。而粘連性腸梗阻37例，占全組病例的30.83%，為第二位的病因。本結果與以往文獻報道的以疝嵌頓和腸粘連為腸梗阻主要病因的結果不相一致［1，2］。這可能與鞍山地區近年來結直腸癌發病率增高［3］、人口老齡化及醫療條件改善、重視腹外疝的早期處理等因素有關。本組43例大腸癌患者中有7例失去了手術切除機會。因此，對于以急性腸梗阻就診的病例，尤其是老年患者，應高度警惕結直腸癌所致腸梗阻的可能性。一旦明確或高度懷疑腸梗阻系結直腸腫瘤所致者，如無手術禁忌證應積極手術治療。對于大腸癌引起的急性腸梗阻急診手術的術式，右半結腸癌行一期腸切除吻合術已被人們廣泛接受，而左半結腸癌一期吻合存在腸瘺的風險。本組有1例術后發生腸瘺，且已死亡。我們認為，左半結腸切除后是否行一期吻合應視具體情況而定。如患者一般情況可耐受較長時間手術，腸管血供好，吻合口無張力，腸腔糞便得到充分的灌洗，且術者有一定的技術和經驗保證，則可實行一期吻合［4］;否則，應行一期腫瘤切除和結腸雙造口術、一期腸切除吻合加橫結腸造瘺術或一期腸切除加Hartrnann造口術。對于部分一般情況極差不能耐受較大手術的患者，亦應作適當術前準備后，急診行造瘺術，條件許可后再行二期手術切除。

粘連性腸梗阻手術時機的把握是臨床工作者經常面臨的一個問題。因為，若不能徹底解除粘連，術后勢必引起新的粘連，梗阻復發率極高。特別是放射引起的粘連性腸梗阻其腸管壁有較嚴重的病理改變，受累腸管范圍較廣，切除后往往殘留管壁生機不佳，易發生吻合口瘺。因此，粘連性腸梗阻在排除腸絞窄的情況下，可施行非手術治療。本組37例粘連性腸梗阻中有13例保守治療成功;24例接受手術治療者其主要手術方式為粘連松解術，因合并腸壞死需行腸切除者僅5例。

隨著人們對腸梗阻病因認識的深入和醫療技術的進步，尤其是無張力疝修補技術的應用，許多腹外疝患者得到了及時的手術治療，且復發率明顯降低［5］。本組資料中，嵌頓疝所致腸梗阻僅占11.66%。13例腹外疝嵌頓性腸梗阻中切口疝嵌頓者有3例。這可能與近年來腹部手術數目增加有關。同時，也提醒醫務人員腹部手術時應注意切口的選擇、縫合技巧及圍手術期的處理。疝嵌頓性腸梗阻應積極手術治療，本組大部分病例均接受手術治療。

血運性腸梗阻的發病率相對較低，占全組病例的0.83%。但其病情發展迅速，死亡率極高。本組1例已死亡。可見，血運性腸梗阻的早期診斷和及時手術極其重要。近年來，隨著DSA技術的發展，診斷較以前容易，但關鍵在于臨床醫生對該類疾病要有足夠的重視。本組1例麻痹性腸梗阻系電解質紊亂所致。麻痹性腸梗阻多因腸外因素所致，一般以治療原發病、保守治療為主，不宜手術治療。

此外，部分腸梗阻不能以單一的原因來解釋。如本組有6例由于腹腔或盆腔的炎性疾病所致的腸梗阻，初期是炎性滲出引起腸麻痹性腸梗阻，到后期則是由于炎癥吸收、纖維條索形成等引起的粘連性腸梗阻。對于此類患者應明確腹腔、盆腔炎癥的主要原因，積極治療原發疾病。繼發性腹膜炎多需手術治療，術中注意吸盡腹腔滲液，必要時行腹腔灌洗。

［1］黃莛庭，費立民，劉賡平，等.急性腸梗阻.中華外科雜志，1956，4:3-11.

［2］McEntee G ，Pender D，Mulvin D，et al.Current spectrum of intestinal obstruction.Br J Surg，1987，74:976-980.

［3］You WC ，Jin F，Devesa S，et al.Rapid increase in colorectal cancer rates in urban Shanghai，1972-1997，in relation to dietary changes.J Cancer Epidemid Prev，2002，7:143-146.

［4］Low WL ，Choi HK，Chu KW.Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectay cancer.Br L Surg，2003，90:1429-1433.

［5］Kelly ME，Behrman SW.The safety and efficacy of prosthetic hernia repair in clean contaminated and contaminated wounds.Am Surg，2002，68:524-528.