AF椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折36例

王日成

脊柱骨折十分常見，其中以胸腰段脊柱骨折最為多見。AF(atlas fixation)系統(tǒng)符合脊柱生物力學(xué)環(huán)境，具有椎管間多重矯形，能重建準(zhǔn)確堅 固的脊柱生理彎曲，有效地矯正脊柱后凸畸形，恢復(fù)傷椎前高度，受傷節(jié)段基本達(dá)到解剖復(fù)位，有利于椎管內(nèi)的減壓，恢復(fù)椎管容積，為脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造好的環(huán)境，因而廣泛地應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療。自2007年3月至2009年5月筆者所在科室采用AF椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折36例，取得了滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，其中男23例，女13例;年齡26歲～58歲，平均39.5歲;致傷原因:交通事故傷15例，高處墜落傷10例，壓砸傷6例，運(yùn)動傷5例。按Denis分類:爆裂型骨折16例，屈曲壓縮型骨折12例，骨折脫位型8例。損傷節(jié)段:T114例，T129例，L12例，L27例，L33例，T12 L11例。脊髓神經(jīng)功能分級:A級3例，B級5例，C級9例，D級1O例，E級9例。受傷至手術(shù)時間6 h～3 d。所有患者均行X線胸腰段脊柱正側(cè)位攝片，測量術(shù)前椎體前后緣高度，了解椎體序列情況。所有患者均同時行CT檢查，了解椎體爆裂情況及椎管容積變化。6例行MRI檢查，了解脊髓損傷及椎間盤損傷情況。

1.2 治療方法 所有患者均在氣管插管全麻下行后路手術(shù)。患者取俯臥位，胸部及側(cè)髂部墊枕、腹部懸空。常規(guī)消毒，鋪無菌單，以傷椎為中心，做后腰正中切口，切口長度以暴露傷椎椎體及上下各1個椎體為宜，逐層切開剝離，顯露椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部，自動拉鉤拉開肌肉，做傷椎透視定位。C形臂X線機(jī)透視證實(shí)顯露椎節(jié)無誤后，椎弓根釘按Weinstein解剖定位法進(jìn)釘:以骨折相鄰椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣垂線與橫突1/2水平線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。C臂X光機(jī)透視下保持進(jìn)針的部位、角度、方向、深淺，擰入4枚AF椎弓根螺釘，擰緊螺帽，椎弓根釘使壓縮的傷椎前中柱自動復(fù)位后，再用扳手按撐開方向旋轉(zhuǎn)螺桿，使傷椎椎體高度恢復(fù)，并以C形臂X線機(jī)透視加以證實(shí)。對有神經(jīng)壓迫癥狀的病例施行全椎板或半椎板切除減壓，或椎管側(cè)前方減壓并探查此段脊髓及前方的骨折塊，用自制“L”形打擊器給予向前壓迫使骨塊復(fù)位，恢復(fù)椎管的容積。完成減壓后擰緊AF釘棒，安裝橫連。沖洗創(chuàng)面，于橫突間、小關(guān)節(jié)處(如為不減壓病例加上椎板間)用髂骨粒和咬除的椎板及棘突充分植骨。沖冼手術(shù)視野，嚴(yán)密止血。切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，縫合深筋膜皮下組織及皮膚，包扎傷口，術(shù)后常規(guī)抗感染、止血治療。當(dāng)引流量＜50 ml時拔除引流管，術(shù)后14 d拆線。全椎板減壓者，術(shù)后次日被動抬高患肢，以防神經(jīng)根粘連。臥硬板床，在床上自由翻身，1周后練習(xí)腰背肌，6周后在腰圍的保護(hù)下逐步坐起離床活動。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)［1］:優(yōu):術(shù)后傷椎高度全部恢復(fù);良:術(shù)后傷椎高度恢復(fù)95%;可:術(shù)后傷椎高度恢復(fù)90%，且胸椎或胸腰段脊柱后突角≤5°;差:術(shù)后傷椎高度恢復(fù)85%，且脊柱后突角≤10°。

2 結(jié)果

本組36例按上述評定標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu):29例，良:4例，可:3例，優(yōu)良率為91.67%。所有患者進(jìn)行6個月至1年隨訪，術(shù)后無1例出現(xiàn)感染，無內(nèi)固定松動、折斷，X線片復(fù)查，骨折均臨床愈合，無植骨壞死發(fā)生;內(nèi)固定物取出后，均能恢復(fù)正常的生活和工作。

3 討論

手術(shù)治療胸腰椎骨折的目的主要是將骨折椎體恢復(fù)到原有高度，重建脊椎穩(wěn)定性，有繼發(fā)性椎管狹窄或有神經(jīng)壓迫癥狀者，行全椎板減壓術(shù)，通過手術(shù)將骨析復(fù)位加內(nèi)固定，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。AF系統(tǒng)憑借螺桿兩端釘孔預(yù)制的傾斜角和半球形面的自鎖螺帽，擰緊螺帽時迫使椎弓根螺釘分別向近、遠(yuǎn)端扇形張開，從而帶動固定節(jié)段的脊柱恢復(fù)并固定生理前凸，最后調(diào)節(jié)螺桿中部的正反螺紋角度螺栓，提供均勻恒定的沿著生理前凸的軸向撐開力，達(dá)到生理前凸和傷椎前、中柱高度同步恢復(fù)的目的;同時由于前、后縱韌帶及纖維環(huán)等組織充分伸展和牽引，帶動了移位進(jìn)入椎管內(nèi)的椎體后緣骨折塊復(fù)位，達(dá)到椎管有效減壓的治療目的［2］。手術(shù)過程中椎弓根的定位與螺釘?shù)恼_植入是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此術(shù)前要認(rèn)真閱讀X片和CT片，了解是否合并有橫突、棘突、椎板等附件骨折，術(shù)中可以根據(jù)上述特征，結(jié)合T12肋、第三腰椎橫突最長、棘間韌帶斷裂等特點(diǎn)綜合參考，進(jìn)行骨折椎體的定位，但最終要以X線證實(shí)為準(zhǔn)。為防止遠(yuǎn)期椎體高度的丟失、內(nèi)置物疲勞折斷、后突成角復(fù)發(fā)及遲發(fā)性神經(jīng)功能損害等并發(fā)癥，在植骨節(jié)段行植骨融合是必要的。應(yīng)用 AF釘固定后是否同時行椎板切除減壓目前仍有爭議，合理的建議［3］應(yīng)該是既要考慮脊柱的穩(wěn)定性，又要兼顧神經(jīng)減壓問題，應(yīng)根據(jù)具體傷情合理選擇全椎板切除、半椎板切除或是開窗減壓術(shù)，盡量保留脊柱后柱的穩(wěn)定性。

AF內(nèi)固定系統(tǒng)具有短節(jié)段的三維空間內(nèi)多重矯正力的靈活性和維持解剖復(fù)位所需的堅固性，還有強(qiáng)大軸向撐開力，而且結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，使胸腰椎爆裂性骨折的療效明顯提高。但對于多節(jié)段椎體骨折，AF系統(tǒng)不能進(jìn)行有效的復(fù)位固定，宜使用長節(jié)段固定器材進(jìn)行固定，以避免各類并發(fā)癥的產(chǎn)生。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:797.

［2］肖宇龍，霍洪軍，楊學(xué)軍.AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的遠(yuǎn)期療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(2):122-123.

［3］楊紅偉.AF椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折35例.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(11):1664-1665.